동상
말초 한랭 손상에는 냉동(freezing) 손상과 부동(non-freezing) 손상이 있다. 조직은 금속이나 휘발성 용액 같은 열 전도체와 접촉하게 되면빠른 속도로 동결된다. 다른 유발요인으로는 바짝 조이는 옷이나 신발,부동성(immobility), 혈관수축제 복용 등이 있다. 동상은 조직온도가 0°C 이하로 떨어질 때 발생한다. 얼음결정이 형성되면서 세포 구조가 변형되고 파괴된다. 혈관내피 손상시 울체(stasis)가 미세혈관 혈전증으로빠르게 진행하게 된다. 조직이 해동된 후에는 점진적인 진피의 허혈이생긴다. 미세혈관들은 허탈(collapse)되기 시작하고 동정맥 단락이 조직압을 증가시켜서 부종이 진행된다. 최종적으로 혈전증, 허혈, 표면 괴사등이 나타난다. 건성괴저(mummification)와 분계(demarcation)의 형성에는 수주에서 수개월이 걸린다.
동상 응급처치
경증일 경우, 온수(온탕~열탕정도의 온도)에 손상부위를 30~60분 정도 담가 따뜻하게 해준다.
간지럽다고 비비면 안된다.
되도록 생리식염수를 쓰는 것이 좋고 수돗물은 염소성분이 많을 수 있으므로 주의해야 한다. 동상 부위가 따뜻해지면 통점이 다시 기능하기 때문에 극심하게 고통스러워지므로 오피오이드계 진통제 주사가 필요할 수 있다. 물집은 터뜨리면 안 되며 만약 터지면 항생제 연고를 발라야 한다.
조직이 따뜻해지면 동상 부위를 조심스럽게 씻어 내고, 말린 다음 멸균 붕대로 감고, 꼼꼼하게 닦고 말려 감염을 예방해야 한다. 이부프로펜과 같은 소염제를 경구 투여하거나 알로에 베라젤을 국소 도포하면 염증 완화에 도움이 된다.
랩으로 동상 부위를 가볍게 감싸는 것도 좋다. 랩은 외부 병원균의 상처 침투를 차단시키고, 랩이 물집 역할을 하기에 수분이 외부로 증발되는 것을 차단하여 건조해지는 것을 막아주고 물집 생성도 방지하며, 랩 표면은 거친 부분이 없고 피부에 밀착돼서 움직임에도 자극이 없고 외부 차가운 공기를 차단시켜서 통증 완화 효과도 있다. 장시간 착용하면 땀이 차서 상처가 짓무르게 되어 자주/매일 교체 해줘야 한다.
임상소견
동상 초기의 증상발현은 양성이라고 할 수 있다. 증상에는 촉각, 통각,온도감각 등의 감각 결손이 항상 포함된다. 사지 말단부 및 원위부가 가장 흔한 부위이다. 일부 환자들은 추위로 손발이 곱은 것 같은 느낌을 호소하기도 한다.
심재성 동상을 입은 조직은 밀랍처럼 보이고(waxy), 반점이 있으며,황색이거나 창백한 보랏빛으로 보일 수 있다. 양호한 징후에는 정상 피부색이면서 온기나 감각이 있는 경우이다. 피하조직이 유연하거나 진피가 골융기부 위에 있는 경우에는 흔히 표재성 손상이다.
임상적으로는 동상을 표재성과 심재성으로 구분하는 것이 가장 도움이된다. 표재성 동상의 경우에는 조직 손실을 일으키지 않는다. 고전적으로 동상은 화상에서처럼 시간이 경과함에 따라 병변의경제가 명확해지면 후향적으로 등급을 나눈다. 1도 동상시에는 무감각증과 홍반만 생긴다. 표재성의 수포가형성되고 주위로 부종과 홍반이 있으면 2도 동상으로간주한다(그림 19-1). 출혈성 수포는 미세 혈관의 심각한 손상을 반영하며 3도 동상의 소견이다.무균성 시에는 표피하 근육,4도 손상골 조직이 손상된다.
두 가지 가장 흔한 부동의 말초 한랭 손상은 동창(chilblain; pernio) 과 침수족(immersion or trench foot)이다. 동창은 건조한 저온상황(dry cold)에 반복적으로 노출되어 신경과 내피세포가 손상됨으로써 생긴다. 젊은 여성, 특히 레이노현상(Raynaud's phenomenon)이 있는 경우에 가장 위험이 높다. 지속적인 혈관경축(vasospasticity)과 혈관염으로 홍반, 경도의 부종, 소양증이 생긴다. 결국 플라크, 청색 소결절, 궤양 등이 나타난다. 이러한 병변은 특징적으로손과 발의 배측(dorsa)을 침범한다. 이와는 대조적으로 침수족은 빙점 이상의 습한 저온상황(wet cold)에반복적으로 노출되어 발생한다. 발은 처음에 청색이고, 차가우며 부어있다. 이어서 발생하는 수포는 흔히 동상과 구별이 어렵다. 이러한 수포발생이 빠르게 진행하여 궤양이 되고 액화괴저(liquefaction gangrene)가 된다. 경미한 환자들의 경우 수년 동안 다한증, 추위에 대한 과민, 보행시 동통 등을 호소하기도 한다.
치료
냉동된 조직을 순환하는 37~40°C 물에 담가서 신속하고 완전하게 녹여야 한다. 빠르게 가온하다 보면 흔히 초기 충혈이 생긴다. 조기에 원위부에 크고 맑은 수포가 형성되는 것은 근위부에 크기가 작고 출혈성의 수포가 형성되는 것보다 더 좋은 소견이다. 관류 회복시 극심한 동통이 있기 때문에 해동을 일찍 중단하는 것이 가장 흔한 과실이다. 심재성 동상의 경우 경정맥 마약투여가 필요할 수도 있다. 가온 후에도 청색증이 지속될 때에는 주의 깊게 조직 구획 압력을 확인해보아야 한다.
많은 실험적 항혈전, 혈관확장 치료에 대해 평가가 이루어지고 있다. 덱스트란, 헤파린, 스테로이드, 칼슘통로 차단제, 고압산소 등 그 어떤 것도 조직을 보호할 수 있다는 증거는 없다. 동상에 대한 치료 프로토콜이 표에 제시되어 있다.
감염이 없으면 좌멸괴사 조직제거나 절단 등에 대한 결정은 분획(demarcation), 건성괴저(mummification), 부육형성(sloughing) 등의 명확한 증거가 있을 때까지 연기해야 한다. 가장 흔한 후유증은 신경손상과 감각이상, 온도이상감각, 다한증 등의 지속적인 교감신경 긴장도 이상이다. 늦게 나타나는 소견에는 손발톱변형, 피부암종, 소아에서의 골단 손상 등이 있다.
참고문헌
TREAT MENT
CAUCHY E et al: Retrospective study of 70 cases of severe frostbite lesions: A proposed new classification scheme. Wilderness Environ Med 12:248, 2001 DANZL DF: Hypothermia. Semin Respir Crit Care Med 23:57, 2002
GIESBRECHT GG: Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: A review. Aviat Space Environ Med 71:733, 2000
VASSAL T et al: Severe accidental hypothermia treated in an ICU: Prognosis and outcome. Chest 120:1998, 2001
해리슨 내과학 출처
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