변비의 치료

변비

 

 

변비는 임상에서 흔히 접하는 증상으로 지속적으로 배변이 불완전하거나, 힘들고, 불규칙적이라고 표현이된다.

 

정상 배변 습관의 범위가 넓기 때문에 변비를 정확히 정의하기는 어렵다. 대부분 사람들은 1주일에 적어도 3번이상 배변을 하나 배변 빈도만으로 기준을 정하기는 어려운데 변비가 있는 많은 환자들이 배변횟수는 정상이나, 배변시 힘을 많이 주거나, 단단한 변, 하복부 팽만감, 배변 후에도 불완전한 배변감과 같은 주관적인 증상을 호소하기 떄문이다. 그래서 환자들이 호소하는 배변시 “곤란함”이나 “변비”가 의미하는 것을 알기 위해서 각 환자들의 증상을 자세히 분석해야한다.

 

 

대변의 모양이나 굳기는 배변 과정 중에 소요되는 "시간"과 밀접한 상관 관계가 있다.

 

굳기 : 굳기에 있어서 딱딱한 대변은 느린 대장통과시간에서 나타나고 묽은 대변은 빠른 대장통과시간과 연관이 되어 있다.

모양 : 모양에 있어서는 작고 가는 대변은 큰 것보다는 배출되기가 힘들다.

 

대변이 딱딱하다거나 과도한 힘이 들어간다는 것은 객관적으로 정의하기가 힘들지만, 관장이나 손가락으로 파내어야 하는 것을 필요로 할 정도라면 임상적으로 인정할 수 있다. 정신적 사회적 요인도 중요한데, 부모가 매일 배변하는 것을 중요하게 여겼다면 환자도 매일 배변하는 것에 신경을 쓰게 되고, 어떤 아이들은 관심을 끌기 위해 대변을 참을 수도 있고, 어떤 성인들은 배변감을 느꼈음에도 불구하고 단지 너무 정신없이 바빠서 참기도 하기 때문이다. 원인 병리생리학적으로 대개 만성변비는 섬유질 식이의 부족이나 직장항문 기능장애 또는 위장관에 영향을 미치는 여러 전신질환에 의한 대장통과 시간의 이상과 연관되어 발생한다(표 35-4).

 

새롭게 발생한 변비는 암이나 협착과 같은 기질적 질환이 원인일 가능성이 많다.

 

특발성 변비 환자에서는 상행결장과 횡행결장에서 대장통과가 지연되어 있고, 밀어내는 대장 수축(propulsive colonic contractions, HAPCs)이 감소되어 있다. 출구폐쇄(배출장애)도 대장통과 시간을 지연시킬 수 있는데, 이런 경우에는 생체 되먹임 요법(biofeedback)이 도움이 된다.

 

활동성과 운동을 감소시키는 정신적 혹은 신체적 장애를 일으키는 만성질환들도 변비를 일으킬 수 있다.

 

 

변비의 유형과 원인	예
최근에 발생	암, 협착, 허혈성 게실성, 염증성
대장 폐쇄	치루, 통증이 있는 치질
항문괄약근 경련
약물
만성
과민성 대장 증후군	변비 우세형,
약물	칼슘 억제제, 항우울제
대장 가성폐쇄 (colonicpseudo-obstruction)	서행성 변비, 거대결장(드물게 Hirschsprung병, Chagas병)
		직장배출 장애	골반저군 실조증, 항문경련, 회음부
	하강 증후군(descending perineum
	syndrome), 직장탈출, 직장류
내분비 장애	갑상선기능저하증, 고칼륨혈증, 임신
심리적 장애	우울증, 식이장애, 약물
신경학적 장애	파킨슨증, 다발성 경화증, 척수 손상
전신성 근육질환	진행성 전신성 경화증

표 35-4 성인에서의 변비의 원인들

 

 

 

 

환자에 대한 진단적 접근 APPROACH TO THE PATIENT

 

배변의 횟수(예: 주 3회 미만), 대변의 굳기(굵거나 딱딱), 배변시에 힘을 많이 주는지, 배변시간이 길어지는지, 혹은 손가락으로 파내거나 아랫배를 눌러야 하는지에 대한 자세한 병력청취가 필요하다.

 

대부분의 경우(>90%)에는 기저질환(암, 우울증이나 갑상선저하증 등)이 없고 충분한 수분섭취나 운동, 식이섬유 공급(15~25 g/일)으로도 좋은 효과를 본다. 철저한 식이 및 약물복용 기왕력검사와 정신사회적 문제에 대한 관심도 필요하다.

 

신체검진 중에서는 항문수지검사만으로도 변비를 유발하는 중요한 병이나 배출장애(예를 들면 과도한 항문수축근의 긴장)를 진단할 수 있다. 다음과 같은 증세가 있을 때는 추가적인 검사를 할 것을 권유하는데, 변비와 동반된 체중감소, 직장출혈이나 빈혈 등의 증상이 있을 때에는 암이나 협착과 같은 기질적 질환을 배제하기 위해서, 특히 40세 이상이라면, 대장내시경검사나 바륨조영술과 S상결장경검사를 해야 한다. 특히 대장내시경은 조직검사, 폴립제거술과 확장술도 겸할 수 있기 때문에 가장 비용효과적인 방법이다.

 

바륨조영술은 덜 비싸고, 변비에 동반될 수 있는 대장의 확장과 중요한 점막질환이나 협착을 모두 진단 할 수 있기 때문에 변비만 있는 환자에게는 이점이 있다.

 

장점막의 흑갈색 색조변화를 보이는 대장흑색증은 cascara나 senna 등의 anthraquinone제 하제를 사용한 것을 시사하며, 병력을 확인해 보면 알 수가 있다.

 

대장 방사선검사에서 우연히 거대결장이나 cathartic colon 을 진단할 수 있다. 혈청 칼슘이나 갑상선 호르몬 수치를 검사하면 흔하지 않은 대사성질환 환자를 진단할 수 있다. 좀더 다루기 힘든 변비 환자는 식이치료만으로는 반응하지 않아서 필요에 따라서 글리세린 좌약이나 삼투성 하제나 관장을 해야만 하기도 한다.

 

아침식사 후에 집중해서 화장실에 15~20분 정도 있도록 한다. 과도하게 힘을 주는 것은 치질을 유발하고, 이로 인해서 회음저 근육의 약화나 음부신경에 손상이 생겨 수년 후에는 회음하강증후군(descending perineum syndrome)으로 인해 대변 폐색이 생길 수 있다. 이상의 기술된 치료에 반응하지 않거나 하제 남용의 위험성이 높은 자극성 하제를 장기간 사용하는 환자들은 난치성 변비를 가진 것으로 간주하고 추가적인 검사를 하여야 한다

 

 

중증 변비의 검사

 

전체 변비 환자 중에서 소수만이(약 <5%) 심하거나 난치성 변비로 분류된다. 이런 환자들은 주로 소화기내과 전문의나 3차 의료 기관에서 진단이 된다. 이런 환자에게 추가검사를 해보면 배출장애, 하제 남용, 꾀병(malingering)이나 정신과적 문제처럼 지금까지 진단되지 않았던 원인이 진단될 수도 있다. 최근 보고에 의하면 이런 환자들에게 대장과 골반저의 생리적 기능과 심리상태를 평가하는 것이 치료방법 선정에 도움이 될 수 있다고 한다. 이렇게 심한 변비 환자들 중에서도 원인이 발견되는 경우는 약 30% 정도로 미약하다.

 

 

 

대장통과 시간의 측정

 

방사선 비투과성 표지자(radiopaque marker)를 이용한 방법이 쉽고, 안전하고 비용이 저렴하고 믿을 만하여 임상에서 변비가 있는 환자에게 적용하기가 좋다. 몇 가지 인정된 쉬운 방법이 알려져 있다. 예를 들면 방사선 비투과성 표지자를 섭취 하고 5일 후에 그 중 80%가 대장을 통과한 것을 확인한다. 이 검사는 위장과 소장의 통과 시간을 반영하지는 못하고, 검사 기간 중에 관장이나 하제의 사용을 금해야 한다. 방사선 동위원소로 표지된 입자를 포함한 서방정(delayed-releasecapsule)을 이용하는 방사선 동위원소 촬영(radioscintigraphy)은 비침습적인 방법으로서 적은 방사선 피폭으로도 24~48시간의 검사로 정상, 항진된 혹은 저하된 대장기능을 진단할 수 있다. 이 방법은 위, 소장 및 대장의 통과 시간을 동시에 측정할 수 있다. 반면 단점으로는 비용이 비싸고 핵의학 실험실에서 제작된 특수한 재료를 사용해야 된다는 점이다.

 

 

 

직장항문과 골반저 검사

골반저 기능 이상은 직장이 대변을 배출하지 못하거나 계속적으로 직장에 대변이 찬 느낌, 직장통(rectal pain), 질(vagina) 후벽의 압박, 긴장시에 회음부의 지지, 과도한 힘주기 등의 증세로 예측될 수 있다. 이러한 증상들은 과민성 장증후군에서 흔한 불완전한 배변감과 구분이 되어야 한다.

 

임상적으로 배변 폐쇄가 의심되는 환자는 식이장애(eating disorder)나 우울증 등을 진단하기 위해 반드시 심리학적 평가를 받아야 한다..

 

진료실에서 치골직장근 이완장애를 확인하는 가장 간편한 방법은 직장수지검사 때에 집게손가락을 항문에 삽입하고 환자에게 배출시키도록 힘을 주게 하는 방법이다. 힘을 줄 때에 치골직장근이 후방으로 이동하는 것은 골반저근육의 조화가 잘 된다는 것을 의미한다.

 

골반저 하강(perineal descent)의 측정은 임상적으로 적용하기가 쉬운데 환자를 좌와위로 위치한 다음에 하강의 장애(1.5 cm 이하이면 골반저 기능부전)을 측정하거나 골격 표지자(bony landmark)에 대한 회음부의 하강을 측정하는 것이다(4cm이면 과도한 회하강을 의미).

 

유용한 배출검사 방법은 풍선배출검사(balloon expulsion test)이다. 끝에 풍선이 장착된 요도 카테터를 항문에 삽입하고 물을 이용하여 50mL 채운 후에 환자를 화장실에서와 같이 앉히거나 좌위로 눕힌 후에 풍선을 배출하는지를 보는 검사이다. 좌와위에서는 풍선을 배출하기 위한 중력(정상적으로는 0~200 g)을 측정한다.

 

항문직장 내압검사는 안정시나 배변시에 항문 괄약근의 긴장도가 심하게 증가되어 항문경련이 의심되는 경우를 제외하고는 심한 변비를 가진 환자의 평가에 항상 도움이 되는 것은 아니다. 이 검사에서 직장항문억제반사가 없으면, 흔하지 않은 질환인 성인의 Hirshsprung 병을 진단할 수도 있다. 혹은 잠재적인 변실금도 진단할 수 있다.

 

배변조영술(defecography)은 많은 환자들에서 “가벼운 이상들”을 보여준다. 가장 흔한 소견으로는 직장항문각도의 변화, 직장의 해부학적 결손, 내장탈(enterocele)이나 직장탈(prolapse) 등이다. 아주 극소수의 환자들은 중대한 해부학적 결손과 연관된 심각한 변비를 가지고 있고 수술적 치료에 가장 잘 반응한다.

 

중대한 해부학적 결손에는 항문에서 깔때기 형의 마개 형성으로 인한 완전 유출구 폐쇄나 거대한 직장류 내로의 바륨 저류 등이 있다.

 

요약하면 배변조영술을 위해서는 관심있고 숙련된 방사선과 의사가 필요하고, 소견들이 골반저 기능부전을 확진하지는 못한다. 보다 더 흔하게는 치골직장근의 이완이 되지 않아 생기는 출구 폐쇄는 배변조영술에서 진단되는 결손보다는 직장 배출을 방해한다. 역동학적 검사 중에서 배변시의 직장조영술(proctography)이나 인공대변 배출을 측정하는 방사선동위원소촬영은 회음부 하강과 안정시, 압착시나 긴장시의 직장항문각 측정에 도움이 되고 방사선 동위원소 촬영은 배출되는 배변을 정량적으로 평가할 수 있다. 긴장시에 직장항문각증가 실패(~15˚)는 골반저근 실조증(pelvic floor dysfunction)을 의미한다. 신경학적 검사(근전도)는 폐쇄성 변비보다는 변실금 환자를 평가하는데 좀더 도움이 된다. 하지에 신경학적 증상이 없이 치골직장근의 신경손상은 골반 손상(예: 산부인과 영역)이나 만성적이고 장기간의 음부 신경의 긴장으로 인한 것임을 암시한다.

 

괄약근이나 직장벽의 결손을 진단할 수 있는 초음파 검사는 수술적 교정이 필요한 환자에게 도움이 될 수 있다. 척수에 자기장 자극을 하여 외항문 괄약근 수축을 자극한다든지, 혹은 직장내 전기 자극을 하여 척수 유발 반응검사를 하면, 천공신경병증 환자를 진단할 수 있고 생체 되먹임 훈련이 가능한 환자를 확인하는데 도움이 된다. 요약하면 풍선배출검사(balloon expulsion)는 직장항문의 기능이상을 평가하는 중요한 선별검사이다. 만약 이 검사에서 양성이면 직장과 항문 괄약근의 해부학적 평가와 골반저 이완을 검사하여야 한다.

 

 

 

 

치료 TREATMENT

변비의 원인을 알고 난 후에는 치료가 결정될 수 있다. 대장통과 시간이 긴 서행성 변비는 확실한 내과적 혹은 외과적 치료가 필요하나 항문수축이나 골반저근 실조증은 주로는 생체되먹임 치료에 반응한다. 그러나 심한 변비를 가진 환자 중 약 30% 만이 이러한 생리적 이상을 가지고 있다. 서행성 변비 환자에게는 섬유질, 차전자 씨(psyllium), 마그네슘, 유당, polyethylene glycol(대장 청소용제)와 비사코딜을 포함한 대변의 부피형성(bulk forming), 삼투성, 자극성 하제들을 사용한다.

 

2~3개월간의 약물치료에도 불구하고 계속적으로 서행성 변비가 지속된다면 전대장절제술과 회장직장문합술의 적응증이 된다. 만약 거대직장과 거대결장이 있다면 수술을 더욱더 고려해야 할 것이다. 수술 후 합병증으로 소장 폐쇄(11%)와 수술 후 첫 1년 내에 주로 밤에 발생하는 변실금을 들 수 있다. 복합적인 원인을 가진 환자는 생체되먹임 요법과 근이완을 포함한 골반저 재교육과 심리학적 상담, 식이조절을 우선 실시하고 생체되먹임 요법에 의해 대장통과시간이 정상화되지 않으면 수술을 고려한다. 골반저근 실조증 환자의 70~80%는 생체되먹임 요법으로 편안한 대변 습관을 되찾게 된다. 골반저군실조증에 대한 수술적 치료는 효과가 신통치 않아서 많이 행해지지는 않는다.

 

 

참고문헌 AMERICAN Gastroenterological Association: Medical Position Statement: Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 116:1461, 1991 BRANDT LJ et al: Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 97 (Suppl):S1, 2002 CAMILLERI M et al: Clinical management of intractable constipation. Ann Intern Med 121:520, 1994 DUPONT HL and Practice Parameters Committee of the American College of 

 

출처 : 해리슨 내과학