망상 장애

Paranoia(편집증),Delusional Disorder(망상장애)

 망상을 특징으로 하는 정신질환의 일종이다. 환자는 조현병과 유사하게 망상을 보이는 데 반해 환각, 사고장애, 정동둔마 등은 보이지 않는 것이 특징이다. 일반적으로 괴이하지 않은 망상이 나타나나 항상 그러한 것은 아니다. (괴이한 망상은 조현병에서 나타난다) 망상과 연관된 것을 제외하면 별다른 이상을 보이지 않아 다른 정신증에 비해 사회적·직업적 기능이 상대적으로 유지되는 경향을 보인다. 공상을 많이 하는 것은 망상장애가 아니다. 그러나 공상을 현실로 받아들이면 망상이다.

 

망상장애는 실제 진단되는 경우가 아주 드문 질병이다. 증상의 특성과 사회적 기능 유지(일상생활 가능)로 추정 환자와 주변인이 병을 인지하기 힘든 것이 원인으로 추정된다. 

 

발병 또는 진단은 30~40대 이후에 이루어지는 경우가 흔하며 남성보다 여성에게서 더 많이 발견된다.

 

진단

미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)의 진단 기준에 따르면 다음의 사항들을 모두 만족해야 한다.

 

기괴하지 않은 망상(즉 미행당한다거나, 누가 독을 먹인다거나, 정부기관에서 나를 도청하고 있다거나, 감염되었다거나, 멀리서 타인이 자신을 사랑한다거나, 배우자나 연인이 부정하다거나, 질병을 가지고 있다는 등 현실에서 일어날 수 있는 상황과 관련된다).
조현병의 진단 기준 : 기괴한 망상이 하나 또는 현실적인 망상이 2개 이상인 경우.
주의: 망상적 주제와 연관되어 환촉이나 환미가 망상 장애에서 나타날 수 있다.
망상이나 망상에 이어지는 판단 장해에 의해 영향받는 경우를 제외하고는 기능 수준은 심하게 손상되지 않으며, 행동도 이상하거나 기괴하지 않다.
망상과 동반되는 우울삽화 등의 기분장애 증상이 나타나는 경우(기분 삽화, mood episode), 기분 삽화의 기간이 전체 망상의 기간에 비해 상대적으로 짧아야 한다.
장애가 남용 약물, 투약 약물과 같은 물질 또는 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.

망상 장애로 진단받은 후에 다음과 같이 유형을 세분화하도록 한다(주요 망상 주제에 근거하여 다음의 아형이 적용된다).
색정형
보통 높은 지위에 있는 다른 사람이 자신과 사랑에 빠졌다고 믿는 망상

과대형
확대된 가치, 힘, 지식, 정체감, 또는 신격화된 인물이나 유명인과의 특별한 관계에 대한 망상

질투형
연인이 부정하다는 망상

피해형
누군가가 (또는 친한 사람이) 악의적으로 행동한다는 망상

신체형
신체적 결함이나 일반적인 의학적 상태가 있다고 생각하는 망상

혼재형
위의 유형 가운데 한 가지 이상의 특징을 보이지만 어느 한 가지 특징도 두드러지지 않는 경우

 

망상의 특징

망상을 정의하려면 다음과 같은 3가지 특징이 있어야 한다. 첫 번째로 불가능성(impossibility) 혹은 거짓(falsity), 두 번째로 비개선성(incorrigibility), 마지막으로 무조건적인 근거 없는 주관적 확신(unwarranted subjective certainty)이다

 

불가능성: 

내가 걷고 말하는데도 불구하고 나는 죽었다는 망상(Cotard delusion), 몸 안에 장기가 없다는 망상(a somatic delusion), 양쪽 후두엽의 병변으로 볼 수가 없는데도 불구하고 보인다는 망상(Anton’s syndrome)과 같이 망상의 내용이 뚜렷하게 불가능하다면 분명하게 알 수 있다. 하지만 좀 더 흔하게 관찰되는 망상은 불가능성이 뚜렷하지 않을 수도 있다. 예를 들어 옆집 사람이 자신을 해치려 한다거나, 배우자가 외도한다 등은 실제로 있을 수도 있기 때문에 불가능하다고 단정할 수가 없다. 이러한 경우에는 불가능성을 전체적인 상황 내에서 평가하여야 한다. 즉 이 믿음이 전후 사정을 고려할 때 불가능하고 환자가 그 믿음에 객관적인 증거를 제시할 수가 없는 경우 그 믿음이 불가능하다고 판단한다. 임상에서 이런 환자에게 왜 그렇게 믿는지 증거를 대라고 하면, 환자는 그 믿음을 정당화할 어떤 증거도 제시 못하거나 그 증거가 신뢰성이 전혀 없거나 심지어 그 믿음과 전혀 관계없는 것을 제시하기도 한다.

 

비개선성

망상이 고착되었고 이론적인 반론이나 증거에 변하지 않고 저항하는 것을 말하며 이는 환자의 경험과 관련이 있는 근거 없는 주관적 확신과 연관되어 있다. 망상 환자는 본인의 믿음을 다른 어떤 객관적인 검증을 넘어서는 자족적(self-evident)인 것으로 생각하며 이것이 틀렸을 가능성조차 생각하려 하지 않고 모든 객관적인 증거를 넘어서는 절대적인 것으로 생각한다

 

 

 

증상

반대 증거를 제시함에도 불구하고, 환자는 비정상적인 고집이나 힘에 대한 생각 혹은 믿음을 드러낸다.
이런 생각이 환자의 삶에 과도한 영향을 주며, 삶의 방식이 이해하기 힘들 정도로 바뀌기도 한다.
환자의 신념이 확고하지만, 이에 대하여 의문이 제기될 때 침묵하거나 의혹을 보이기도 한다.
유머가 없고 특히 신념에 대하여서 과도하게 예민하다.
구심성(centrality)이 있다. 기괴한 일들이 환자에게 일어날 가능성이 상당히 적음에도 환자는 의문 제기 없이 이를 그대로 받아들인다.
신념에 반대하려고 하면 비정상적으로 강력한 감정반응(emotional reaction)을 일으킬 수 있으며, 극도의 예민함과 호전성을 보이기도 한다. 이들은 다른 의견을 받아들이지 않는다.
적어도 신념 자체가 일어날 개연성이 없으며, 환자의 사회적, 문화적, 종교적 배경과도 거리가 멀다.
환자는 생각에 감정적으로 지나치게 몰입되어 있으며, 자신의 정신세계(psyche)의 다른 요소들을 압도하게 된다.
환자는 자신의 망상적 신념에 따라서는 이해 가능한 것일지라도, 망상이 보이면 비정상적인 행동이나 성격에 맞지 않는 행동을 보인다.
환자를 아는 사람이 보기에도 환자의 신념과 행동이 평소 성격에 맞지 않고 이상하게 느껴진다.
망상 장애의 추가적 특징은 다음과 같다.

1차성 장애(primary disorder)이다.
환자가 비상할 정도의 끈기를 가지고서 집착하는 망상이 나타나는 것을 특징으로 하는 안정적인 장애이다.
질병은 만성적이며 흔히는 평생 가기도 한다.
망상은 논리적으로 구성되어 있고 내적으로 일관된다.
망상적 체계(delusional system)에서 논리가 왜곡되지만, 망상 자체는 일반적인 논리성을 해치진 않는다. 또한 행동에서의 일반적인 장애는 보이지 않는다. 장애 행동을 보이게 되면, 망상적 신념과 직접 관련되어 있다.
상당한 자기언급(self-reference)을 보인다. 타인에게는 무의미한 것에 상당한 의미를 부여하고 망상들을 둘러싼 환경은 상당히 긴장되어 있다.

 

원인

명확히 규명되있지 않지만 유전적, 생물화학적, 환경적 요인이 복합적으로 작용한다. 일부 환자는 신경전달물질의 불균형을 보인다. 

 

위험요인으로는 가족력, 심한 스트레스, 낮은 사회경제적 지위, 약물남용, 이민, 결혼, 취직, 남성 독신, 사별한 여성등이 있다. 

 

인지기능 편향

인지기능 편향이 망상을 가진 환자나 망상사고를 하는 경향이 있는 사람에게서 많이 보고되고 있으며 이러한 이유로 망상이 인지기능의 장애와 연관성이 있을 것으로 생각해 왔다.

추론과정은 자료를 모으고 여러 가지 과정을 새롭게 갱신시킨 후 결정하는 과정인데 여기에는 실행기능(executive function)이 필요하다. 망상을 보이는 환자가 정상인에 비하여 어떤 가정을 충분하게 생각하고 조정하지 못하고 바로 결론을 내리는 jumping-to-conclusions (JTC)이라는 추론편향이 있는 것이 알려져 왔다

 

피해망상 환자는 일반인에 비하여 위협적인 자극에 예민하게 주목하고 반응한다

 

망상 환자에서 주의집중과 같은 단순한 인지기능 이외에도 상위인지(metacognition) 장애가 관찰된다. 망상 환자에서 내적으로 일어난 경험과 외적으로 일어난 경험을 구분하는 자료모니터링(source monitoring) 손상이 있으며 이러한 상위인지기능 손상이 망상의 증상에 따라 다르게 연관되어 있다

 

종류

피해망상persecutory delusions, querulant delusions

타인이 자신에게 피해를 주고 있다는 생각이 지속적으로 과대하게 일어나며, 이것이 공격성이나 상대방에 대한 적대와 혐오로 이어지기도 한다.

 

관계망상Delusion of Reference

세상의 많은 현상들이 자신과 연관되어 있다고 느끼며 그것들이 자신과 관련된 일종의 의미를 내포하고 있다는 생각을 하는 망상.서로 아무런 관계가 없는 사건들을 "당연하다는 듯이" 관련을 지어서 생각하고 그러면서 아무런 이상함을 스스로 느끼지 못한다. 

 

부정망상delusion of infidelity

부정망상(不貞妄想)은 배우자나 애인의 부정을 의심하는 망상성 장애다. 흔히 의처증(疑妻症 남편이 아내를 의심하는 것), 의부증(疑夫症 아내가 남편을 의심하는 것)이라 불리지만, 정식 명칭은 '망상장애'이다. 치매를 대표하는 증세 중 하나이다. 알코올 의존증 또한 증세로 나타날 수 있다.

 

색정망상De Clérambault's Syndrome

색정망상(de Clerambault’s syndrome)은 유명하고 사회적 지위가 있는 사람이 몰래 자신을 사랑한다는 망상이다.29명의 색정망상을 보고하면서 다양한 종류의 신경심리 손상을 보고 하였고 심지어는 관계망상도 중변역도파민계(mesolimbic dopamine system)의 장애와 연관성이 있는 것으로 알려져 있다

 

과대망상

자신에게 거대한 능력이 있다고 믿고 영화 또는 드라마 속에서나 나오는 운명적인 결혼 또는 연애를 믿고 있는 경우이다.

 

신체형망상

자신에게 신체적인 문제가 생겼다고 믿는 경우이다.

 

치료

 

 

망상장애 환자는 대부분 자신의 병에 대한 인식(병식)이 없어 환자를 의사에게 데려오는 것 부터 어렵다.

일반적으로 외래로 치료가 가능하나 다음과 같은 경우에는 입원 치료를 한다

 

① 정신적인 원인 외에 다른 원인이 있는지를 확인하기 위한 검사가 필요한 경우

② 자살, 타살 같은 망상과 연관되는 난폭한 충동을 조절할 수 있는 능력이 있는지 검사할 필요가 있는 경우

③ 망상과 연관된 환자의 행동이 환자의 가족에게 괴로움을 주어 관계를 악화시키거나, 정상적인 사회적, 직업적 기능을 하지 못하도록 방해하는 경우

 

이러한 경우, 환자가 입원하도록 설득하고, 설득이 되지 않으면 강제로 입원시킵니다. 항정신병 약물 등을 이용한 약물 치료와 더불어 정신 치료를 병행하여 환자의 호전을 기대할 수 있습니다.

 

 

예후

장기 추적 조사에 따르면, 50% 정도의 환자는 회복되고, 20% 정도의 환자는 증상이 감소하며, 나머지 30% 정도의 환자는 증상의 변화가 없다. 병 전에 높은 적응 수준, 여성, 30세 이전의 발병, 갑작스러운 발병, 짧은 이환 기간, 유발 요인의 존재 등이 있는 망상 장애는 예후가 좋다. 피해 망상, 신체 망상, 색정 망상 환자가 과대 망상, 질투 망상 환자보다 예후가 좋다. 망상 장애는 비교적 안정적으로 진단되지만, 환자의 25% 이하는 조현병(정신 분열병)으로, 환자의 10% 이하는 기분 장애로 진단이 바뀐다.