설사
정의
설사는 증가된 횟수로 비정상적인 액체 혹은 무른변을 보는 것으로 정의된다. 전형적인 서구식 식사를 하는 성인에서 대변의 양이 하루 200 g을 넘는 경우에 일반적으로 설사라고 할 수 있다. 진단에 있어서 기간의 중요성으로 인해 기간이 2주 이내인 경우는 급성, 2주에서 4주인 경우는 지속성, 4주 이상인 경우는 만성설사로 정의될 수 있다.
대개 하루에 대변량이 200 g 이하인 두 가지 흔한 경우에 있어서는진단적 및 치료적 알고리듬이 다르기 때문에 설사와 구분되어야 한다.가성설사(pseudodiarrhea), 즉 적은 양의 대변을 자주 배출하는 것은 대개 직장급변(rectal urgency)과 관련이 있으며, 과민성 장 증후군 혹은직장염과 같은 항문직장 질환을 동반하고 있다. 변실금(fecal incontinence)은 직장 내용물이 무의식적으로 배출되는 것으로 대개는 신경근육질환이나 구조적인 항문직장이상을 가지고 있다. 설사와 급변(urgency)은 특히 심한 경우 변실금을 유발하거나 악화시킬 수 있다. 가성설사와 변실금은 만성설사에 필적하거나 그 이상의 유병률을 가지고 있으므로 항상 환자가 설사를 호소할 때는 이들이 고려되어야 한다. 주의깊은 병력청취와 신체검사만으로 이들을 설사와 구별할 수 있다.
급성설사
급성설사의 90% 이상은 감염성 설사이며 대개는 구토, 발열, 복통을 동반한다. 나머지 10%는 약물, 독성물질 복용, 허혈, 그리고다른 여러 가지 경우가 원인이 된다.
감염성 원인
대부분의 감염성 설사는 분변-경구 전염(fecal-oraltransmission)에 의해 발생되며, 이는 직접적인 사람 간에 접촉, 혹은 분변에서 유래된 병원균으로 오염된 음식물을 섭취하여 발생된다. 면역학적으로 정상적인 사람에 있어서는 500 종류 이상의 대변내 상재균이 존재하며, 이들은 거의 설사의 원인이 되지 않고 오히려 섭취된 병원균의성장을 억제하는 역할을 할 수 있다. 섭취된 병원균이 점막면역 방어와비면역적인 방어기능(위산, 소화효소, 점액분비, 연동운동, 그리고 위장관 상재균)을 넘어설 때 급성 감염 혹은 손상이 발생한다. 특별한 장관병원균과 연관된 임상양상이 진단의 단서를 제공해 줄 수 있다.
미국에서는 고위험군이 구별된다.
- 여행자. 라틴아메리카, 아프리카, 아시아의 유병지역으로 여행하는 사람의 거의 40%에서 소위 여행자 설사가 발생한다. 이는 대개 장독성 대장균(enterotoxigenic Escherichia coli)뿐 아니라 Campylobacter, Shigella, Salmonella 등에 의해 유발된다. 러시아(특히 성 페테스부르그) 여행자는 지알디아 연관 설사(Giardiaassociated diarrhea)의 발생 위험이 높고, 네팔 여행자는 Cyclospora가 발생될 가능성이 높다. 야생지역에서 캠핑, 배낭여행, 혹은 수영을 하는 사람에게는 Giardia가 감염될 수 있다.
- 어떤 음식 소비자. 소풍, 연회, 혹은 식당에서 음식을 먹은 후 유발된 설사는 다음과 같은 병원균일 가능성이 있다. 닭고기로부터 Campylobacter, Shigella, Salmonella의 감염, 덜 익은 햄버거로부터 장출혈성 대장균[enterohemorrhagic E. coli (O157: H7)]의 감염, 볶음밥으로부터 Bacillus aureus의 감염, 마요네즈나 크림으로부터 Staphylococcus aureus 혹은 Salmonella의 감염, 계란으로부터 Salmonella의 감염, 그리고 해산물로부터 비브리오(Vibriospecies), Salmonella, 급성 A형, 혹은 B형 간염이 유발될 수 있다.
- 3 면역결핍 환자. 1차성 면역결핍환자(예: IgA 결핍, 만성 육아종성 질환), 혹은 더욱 흔한 2차성 면역결핍환자(AIDS, 노인, 면역억제제 복용환자)에서 설사가 발생될 위험이 있다. 흔한 장내 병원균도 심하고 지속적인 설사를 유발할 수도 있다. 그리고 특히 AIDS 환자에게는 Mycobacterium종, 몇몇 바이러스(cytomegalovirus, adenovirus, herpes simplex), 그리고 원충류(Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, 그리고 Blastocystis hominis) 등이 감염성 설사를 유발할 수도 있다(309장). AIDS 환자에게는 성병 유발균(예: Neisseriagonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia)이 직장(rectum)을 통해 전해지는 경우 직장대장염을 유발할 수도 있다.
- 의료종사자와 그의 가족. Shigella. Giardia, Cryptosporidiumrotavirus, 그리고 그 외 다른 병원균이 흔히 설사를 유발할 수 있다.
- 입원환자 감염성 설사는 가장 흔한 병원 감염의 원인 중의 하나이며, 다양한 균주가 원인이 될 수 있으나 그 중 Clostridium difficile이 가장 흔하다.
감염성균에 의한 급성설사의 병태생리는 특이적인 임상양상을 보일 수 있으며 이는 진단에 도움이 될 수 있다(표 35-2). 소장의 과분비에 따른 심한 수양성 설사는 기형성된 세균독소, 장독소를 생산하는 세균, 그리고 장부착성 병원균의 섭취에 의해 발생된다. 심한 구토와 약간의 발열이 동반된 설사는 기형성된 세균독소 혹은 장독소를 생산하는 세균을 섭취하고 몇 시간 후 갑자기 발생될 수 있다. 장부착성 병원균에 의한 설사는 약간의 구토와 심한 복통 복부 불편감, 그리고 고열을 동반할 수 있다. 세포독소를 생성하는 침윤성 세균은 모두 고열과 복통을 동반한다. 침윤성 세균과 아메바(Entamoeba histolytica)는 흔히 혈성설사(이질)를 유발한다. Yersinia는 말단 회장과 근위부 대장 점막을 침범하며 급성충수염과 비슷한 심한 복통과 압통을 유발할 수 있다. 마지막으로 감염성 설사는 전신적인 질환과 연관되어 발생할 수 있다. Reiter 증후군(관절염, 요도염, 결막염)은 Salmonella, Campylobacter, Shigella, 그리고 Yersinia 감염 동반되거나 이어서 발생할 수 있다. Yersiniosis는 또한 자가면역성 갑상선염, 심막염(pericarditis), 그리고 사구체신염을 유발할 수 있다. 장출혈성 대장균[enterohemorrhagic E.coli(O157:H7)]과 Shigella는 사망률이 높은 용혈성요독증후군(hemolytic-uremic syndrome)을 유발할 수 있다. 급성설사는 또한 몇가지 전신적인 감염(예: 바이러스성 간염, listeriosis, legionellosis,toxic shock syndrome)의 주요 증상일 수도 있다.
다른 원인
약물의 부작용으로서 설사는 급성설사의 비감염성 원인중에 가장 흔하며, 약물의 사용과 증상의 발생 시점과의 일시적인 연관성으로 인해 원인 추정이 가능하다. 수많은 약물이 설사를 유발할 수 있지만 좀더 흔하게 설사를 유발하는 약물로는 항생제, 부정맥치료제, 항고혈압제, 비스테로이드성 항염증제, 몇몇의 항우울제, 항암치료약물,기관지확장제, 그리고 완하제 등이 있다. 50세 이상의 환자에서 특징적으로 발생하는 폐쇄성 혹은 비폐쇄성 허혈성 대장염은 수양성, 혈성 설사에 선행하여 급성 하복부 통증이 발현되며, 일반적으로 직장은 보존되고 S 상결장과 좌측대장에 급성염증성 변화를 일으킨다. 급성설사는 대장게실염과 이식편대-숙주질환(graft-versus-host disease)에 동반될 수도 있다. 때때로 전신적인 질환과 연관되어 organophosphate 살충제,amanitia와 다른 버섯, 비소 그리고 해산물에서 기형성된 ciguaterascombroid 같은 환경독소를 섭취하므로 급성설사가 발생할 수도 있다.만성설사를 유발하는 원인들 또한 초기에는 급성설사와 혼동될 수 있다.갑자기 증상이 시작되며 감염과 유사한 임상양상을 보이는 염증성 질환이나 다른 염증성 만성설사를 일으키는 질환과 혼동될 수 있다.
환자에 대한 진단적 접근 APPROACH TO THE PATIENT
급성설사에 대한 검사결정은 설사의 중한 정도, 기간, 환자의 다른여러 요인에 맞추어 시행되어야 한다(그림 42-2). 대부분의 급성설사는 경하고 저절로 좋아지며, 원인의 진단과 치료를 요하지 않는다. 탈수, 혈성설사, 38.5°C 이상의 발열을 동반하는 경우, 48시간 이상 호전없이 지속되거나 집단으로 새로이 발생하는 경우, 50세 이상의 환자에서 심한 복통을 동반하는 경우, 70세 이상의 노인이나 면역억제약물투여 환자의 경우에는 진단을 위한 검사가 필요하다. 중등도의발열성 설사와 대변 내의 백혈구(혹은 대변내 백혈구 단백질)를 동반하거나, 혈변을 동반한 환자에 있어서는 진단을 위한 검사보다는 경험적인 항생제를 사용하는 것이 좋을 수 있다(아래 참조). 심한 급성 감염성 설사가 의심되는 환자의 진단에 있어서는 대변내 세균검사가 가장 중요하다. 검사 항목에는 세균과 바이러스 병원균의 배양, 충란(ova)이나 기생충의 직접도말검사, 그리고 세균독소(C. difficile), 바이러스 항원(rotavirus), 원충 항원(Giardia, E. histolytica)에 대한 면역학적인 검사가 포함된다. 전술된 임상적 및 역학적 연관성은 병의 평가에 초점을 맞추는 데 도움을 준다. 만약 특정 병인이나 가능한 병인들이 서로 연관되어 있을 때는 기본검사들모두를 실시할 필요는 없다. 예를 들면 장출혈성(enterohemorrhagic)혹은 다른 형의 대장균(E. coli), Vibrio종, 그리고 Yersinia 등의 경우는 특정 세균배양검사가 적절하다. 분자적으로 대변에서 DNA 배열순서를 입증함으로써 병인 균주를 진단할 수 있고, microarray 기술을 이용하면 미래에는 좀더 빠르고, 민감하며, 특수하고, 경제적인진단 접근이 용이해질 것이다. 지속적 설사는 흔히 giardia에 기인하나, 고려해야 할 추가적인 원인 병인 균주에 C. difficile(특히, 항생제를 투여했던 경우), E.histolytica, Cryptocosporidium, Campylobacter, 그 외에 여러 가지가 있다. 만약 대변검사에서 검출되지 않으면, 직장경을 통해 점막 조직검사를 실시하고, 상부 내시경을 통하여 십이지장의 조직검사를 실시하여야 한다. 직장경이나 대장경, 복부 CT 스캔 같은 구조적 검사는 특징지을수 없는 지속적 만성설사 환자에게 염증성 장질환을 배제하거나 혹은 허혈성 대장염, 게실염, 혹은 부분 장관폐색 같은 비감염성 급성설사가 의심되는 환자의 초기 접근방법으로 요구된다.
치료 TREATMENT
수액과 전해질 보충은 모든 형태의 급성설사에서 중심이 되는 치료이다. 경한 경우는 수액 공급만으로도 충분하다. 심한 설사의 경우는 설사와 관련된 주요 사망 원인인 탈수를 막기 위해 포도당- 전해질 수액의 구강투여의 신속한 투여가 요구된다. 매우 심하게 탈수된 경우는 특히 영아나 노인에게서는 정맥을 통한 수분공급이 필요하다.
발열이 없고 출혈이 없는 중등도의 설사의 경우 loperamide 같은 항운동제, 항분비제 같은 약제는 증상 조절을 위해 추가할 수 있다. 이와같은 약제는 발열성 이질에서는 증상을 악화시키고 연장시킬 수 있기때문에 피하여야 한다. Bismuth subsalicylate는 구토와 설사 증세를 줄일 수 있으나 면역성이 떨어진 환자에 있어서는 bismuth 뇌병증이 발생될 위험이 있기 때문에 사용해서는 안 된다. 적절한 항생제 사용은 특정 급성설사에 있어서는 적격이며, 병의 중등도나 기간을 줄일 수 있다(그림 35-2). 많은 내과 전문의는 발열성 이질을 가진 중등도 이상의 환자에서는 진단적 검사를 실시하지 않고 경험적으로 ciprofloxacin 같은 퀴놀론 제제를 3일에서 5일간의 500 mg 1일 2회 투여한다. 경험적 치료는 또한 giardiasis가 의심되는 경우는 메트로니다졸(7일간 하루 4회 250 mg씩)을 가지고 경험적 치료를 실시하여야 한다(113장, 134장, 137~143장). 항생제 선택이나 용량 결정은특정 병인이나 상태에 맞추어 처방되어야 한다. 면역 억제자나, 기계 심장 판막술을 받았거나 최근에 혈관이식술을 받았거나 혹은 나이가 많은경우는 원인균이 발견되었건 아니건 항생제를 투여하는 것이 필요하다.면역 억제자나 염증성 장질환, 무위산증 환자들 같이 후천적 설사의 중등도가 심각할 것으로 예상되는 사람이 고위험지역에 여행을 가는 경우 예방적 항생제 치료가 요구된다. Trimethoprim/sulfamethoxazole 혹은ciprofloxacin이 이런 여행자에게는 90% 이상 세균성 설사를 줄여준다.
만성설사
4주 이상 지속되는 설사는 기저질환 유무를 배제하기 위해추가검사가 요구된다. 급성설사와 달리 대부분의 만성설사의 원인은 비감염성이다. 병태생리학적 기전에 따른 만성설사의 분류는 적절한 치료를 용이하게 해준다(표 35-3).
분비성 원인
분비성설사는 장 점막에 위치한 수분과 전해질운송의장애로 기인한다. 임상적으로 다량의 수양성설사를 배출하는데, 전형적으로 통증이 없으면서 금식을 하더라도 지속되는 특징을 지닌다. 흡수불가능한 용질이 없기 때문에 대변의 삼투압은 정상적인 내부의 전해질수치와 일치하며, 삼투압 차는 존재하지 않는다.
표 35-3 주된 병태생리학적 기전에 따른 만성설사의 주된 원인
분비성
외인성 자극성 하제
만성 알코올 섭취
약제나 독소
내인성 하제(수산기 담즙산)특발성 분비성 설사
특정 세균 감염
장 절제, 병변, 누공(흡수저하)
부분 장 폐색, 분변매복호르몬 분비 종양
호르몬분비 종양(카르시노이드 , VIPoma, 갑상선 수질암, 비만세포증, 가스트리노마, 대장 직장융모성 선종
Addision 병
선천성 전해질 흡수장애
위장관계 악성종양
(카르시노이드, VIPoma, 갑상선수질암, 비만세포증, 가스트리노마,대장 직장융모성 선종
장관운동 변화
내장성 신경근육병갑상선 기능항진증약제 운동 촉진제)인위적 원인
삼투적 원인
삼투적 하제(Mg2+, PO43-, SO4²-)
락타제와 다른 이당분해효소의 결핍
비흡수성 탄수화물(소비탈, 락툴로스, 폴리에틸렌 글리콜)
Munchausen 증후군병적 과식증(bulimia)
지방변적 원인
장내 소화장애 (췌장 외분비성 효소부전증, 세균 과다증식, 간질환)
점막 흡수장애(celiac sprue,Whipple, 감염, abetalipopro-teinemia, 허혈)
점막 하 림프계 폐색(1차성 혹은2차성 폐색)
염증성 원인
특발성 염증성 장질환(Crohn병),
만성 궤양성 대장염
현미경적 혹은 결체조직성 대장염면역관련 점막질환(1차 혹은 2차성면역결핍증, 음식물알레르기, 호산구성 대장염, 이식편대숙주질환)
감염(침윤성 세균, 바이러스, 기생충)
방사선 손상
위장관계 악성종양
장관운동 변화
내장성 신경근육병
갑상선 기능항진증
약제(운동 촉진제)
인위적 원인
Munchausen 증후군
병적 과식증(bulimia)
약제
약제와 독소의 주기적인 섭취가 만성설사의 가장 흔한 원인이다. 수많은 약들은 설사를 유발시킬 수 있다. 습관적 자극성의 변하게(예: senna, cascara, bisacodyl, castor oil) 역시 고려해 봐야 할 원인 중의 하나이다. 만성적 알코올 섭취도 장 점막 세포의 손상을 초래하여 염분과 수분 섭취에 장애를 일으키고 장 통과 시간을 짧게 하여 분비성 설사를 유발시킬 수 있다. 비소 같은 환경 독소의 부주의한 섭취 또한 급성설사보다는 만성설사를 일으킬 수 있다. 어떤 세균성 감염의 경우는 분비성 설사와 관련되어 만성설사를 유발시킬 수 있다.
장절제, 점막질환, 장누공
이 경우들은 장 점막 표면에 이상을 초래하여 장 내로 분비된 전해질이나 수분 흡수에 지장을 주어 분비성 설사를 일으키게 된다. 다른 분비성 설사와는 달리, 이 경우들은 식사를 하게되면 더욱 악화된다. Crohn병과 같은 질환을 가지고 있거나 회장 말다부위를 100 cm 미만의 길이로 절제한 경우, dihydroxy 담즙산이 흡수가 저해되어 대장의 분비기능을 자극시킬 수 있다(담즙성 설사). 이 경우는 회장 말단부위는 정상이지만 기능적으로 담즙산의 흡수에 장애가 있는 소위 특발성 분비성 설사의 기전과 같다고 할 수 있다. 부분적 장교색, 문합 협착, 혹은 분변 매복(stool impaction)은 역설적으로 분비 과다를 유발시켜 오히려 변 분비량을 늘릴 수 있다.
호르몬
비록 드물기는 하지만 분비성 설사의 고전적인 경우는 호르몬이 관여하는 것이다. 전이성 위장관 carcinoid 종양, 혹은 드물지만 원발성 기관지성 카르시노이드에서는 수양성 설사를 단독으로 유발하거나혹은 카르시노이드 증후군의 한 부분으로 홍조, 천명, 호흡곤란, 그리고,우측 심판막질환과 함께 유발하기도 한다. 설사는 serotonin이나histamine, prostaglandin, 그리고 다양한 kinin 등을 포함한 강력한 장분비 촉진제가 혈액순환내로 유리되면서 발생되는 것이다. 펠라그라양(Pellagra-like) 피부 병변은 niacin 결핍상태에서 세로토닌의 과분비결과로 드물게 나타난다. 가장 흔한 내분비 종양의 하나인 gastrinoma의경우는 특징적으로 불응성 소화성 궤양을 보이지만 3분의 1에서는 설사를 동반하고, 10%에서는 설사만을 보이기도 한다. 가스트린과 함께 분비되는 다양한 분비촉진제도 설사를 유발하는 데 한 역할을 하지만 설사는대부분 십이지장내 낮은 pH로 인한 췌장효소의 불활성에 기인한 지방의소화장애에서 비롯된다. 일명 췌장성 콜레라(cholera)로 불리는 수양성설사, 저칼륨혈증, 무위산증 증후군(WDHA syndrome)은 췌장 비베타세포 선종에 기인하는 것으로 VIPoma로 언급되기도 하는데, 이는vasoactive intestinal peptide(VIP)와 췌장 펩티드, secretin, gastrin, 가스트린 억제 호르몬, neurotensin, calcitonin, 그리고 prostaglandin의한 무리를 분비한다. 분비성 설사는 간혹 대변량이 하루 3 L 이상이 될정도로 심하기도 하는데, 하루 20 L의 대변이 배출됨이 보고된 바 있다.생명을 위협하는 탈수, 저칼륨혈증, 저마그네슘, 고칼슘혈증과 연관된신경근육적 이상, 홍조(flushing) 및 고혈당증이 VIPoma와 동반될 수있다. 갑상선의 수질암의 경우 칼시토닌과 다른 분비성 펩티드,prostaglandin에 의해 수양성 설사를 유발할 수 있다. 이 종양의 경우홍조로 발생하기도 하지만, 혹은 25~50%에서 다발성 내분비종 II형의한 형태로 갈색세포종(pheochromocytoma)과 부갑상선기능항진증이함께 발생할 수 있다. 간혹 심한 설사의 경우는 전이성 병변과 나쁜 예후와 관련되어 있다. 색소성 두드러기 피부 병변과 관련되어 있는 전신적비만세포 증대증도 설사를 일으킬 수 있는데 히스타민 분비와 관련되어분비성 양상을 보이기도 하고 비만세포의 장 침윤에서 기인하여 염증성을 보이기도 한다거대 대장설사와 연관되어 있는데 저칼륨혈증을 유발시킬 수 있으며, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)에 의해 억제될 수 있으며, prostaglandin과 연관되어 있다.선천적 철 흡수장애 드물게 이 장애는 태어나면서부터 수양성 설사와 알칼리성화를 일으키는 CI/HCO, 교환장애와 산성화를 유발하는Nat/H+ 교환장애를 동반한다. 일부의 호르몬 결합의 경우 수양성설사를 동반하는데, 예를 들면 부신피질호르몬결핍증, Addison병의 경우는과색소 침착과 더불어 수양성설사를 유발한다.
삼투적 원인
삼투성 설사의 경우는 섭취한 음식물이 흡수가 잘 안되어 삼투압이 높은 상태로 대장을 통과하게 될 때에 내강 내로 대장의 재흡수 능력을 초과하는 과량의 물이 이동되어 발생하게 된다. 배변으로나오는 물의 배출 정도는 이와 같은 내용물의 부하량에 비례하게 된다.삼투성 설사는 굶거나 원인이 되는 내용물을 더 이상 섭취하지 않을 때특징적으로 멈추게 된다.
삼투성 하제
마그네슘이 첨가된 제산제나 건강식품 혹은 하제 섭취후 발생되는 설사는 전형적으로 2([Na]+[K])가 290 mosm/kg 미만의삼투압 차를 보인다. 설파제나 인산을 포함하는 음이온 하제의 경우는염분이 음이온 용질과 함께 배출됨에 따라 삼투압 차를 보이지 않는 삼투성설사를 보게 된다. 대변에서 황산과 인산을 직접 측정하는 것은 설사의 원인을 규명하는 데 필요하기도 하다.
탄수화물 흡수장애
선천적 혹은 후천적 쇄자연(brush-border) 이단당분해효소와 그 외 다른 효소의 결핍은 낮은 pH를 보이는 삼투성 설사를 유발한다. 성인에 있어 가장 흔한 만성설사의 원인 중의 하나가 유당효소 결핍증인데, 이는 세계적으로 비코카시아인의 3/4, 그리고 미국 국민의 5~30%가 이환되어 있다. 대부분 특별한 처치는 없고 유제품을 피하는 것이 유일한 치료 방법이다. Sorbitol 같은 당분은 일반적으로 모든사람에서 소화가 되지 않는데, 이 경우는 앰플 형태의 약제나, 껌, 사탕의형태로 섭취되었을 때 설사를 일으킬 수 있다. 간부전 환자에서 대변의산성화에 쓰이는 lactulose 역시 이와 같은 기전에서 설사를 일으킨다..
지방설사의 원인
지방 소화장애는 동반된 아미노산과 비타민의 흡수장애로 체중감소와 영양장애를 동반한 기름진, 악취가 나는 설사를 유발한다. 대변 배출량이 증가되는 것은 특히 세균의 수산화(hydroxylation) 후 발생되는 지방산의 삼투 효과에 기인하는데, 일부에서는 중성지방에 기인한다. 지방설사는 정량적인 면에서 정상적으로 변에 배출되는 하루 7 g 의 지방을 넘는 경우로 정의되는데 소장질환이 있는 경우는 평균 대변 지방이 15~25 g에 이르고 간혹 췌장 효소부전이 동반되어 있는 경우는 40 g까지 배출되기도 한다. 내강내 소화장애, 점막 흡수장애, 혹은 림프계 폐색 등이 지방설사를 유발할 수 있다.
장관내 소화장애
이 상태는 대부분이 췌장 기능부전에서 기인하는데, 대개 90% 이상의 췌장 분비기능을 잃었을 때 발생된다. 일반적으로알코올 남용의 한 후유증인 만성췌장염이 가장 흔한 췌장 기능부전의원인이 된다. 그 외 다른 원인으로 낭성 섬유증, 췌관 폐색, 그리고 드물게 somatostainoma가 있다. 소장내 세균 과증식은 담즙산을 분해하여미포(micelle) 형성에 변화를 주어 지방 소화에 장애를 준다. 이 경우는맹낭(blind loop)에서의 음식물 정체, 소장 게실, 혹은 장 운동장애에서발생될 수 있는데 이 경우는 특히 노인들에서 흔하다. 마지막으로 간경변이나 담도 폐색은 장 내 담즙산 농축에 방해를 주어 가벼운 지방설사를 일으킬 수 있다.
점막 흡수장애
점막 흡수장애는 다양한 장관질환에서 발생될 수 있으나 가장 전형적이고 가장 흔한 것이 celiac sprue이다. 이 글루텐 민감장병증은 근위부 소장의 용모의 위축과 소낭선의 과증식으로 다양한 증증도를 보이는 많은 영양장애를 동반한 지방성 설사를 보일 수 있다.
열대성 스프루는 유사한 조직 병리양상이나 임상 증후군을 유발시킬수 있으나 이 경우는 열대 기후에 사는 주민이거나 여행자에서 발생된다. 급격하게 발생되고 항생제에 호전되어 감염성을 시사한다. Whipple병의 경우는 actinomycete Treponema whippleii의 감염에 의해 소장점막에 조직구(histocyte)의 침범으로 발생되는데 이는 지방변의 흔하지 않은 원인으로 주로 청장년층에서 발생된다. 이 병은 흔히 관절통, 발열, 림프절 종대와 심한 피로증상을 보이며, 중추신경계나 심내막에 영향을 줄 수 있다. AIDS 환자에서 Mycobacterium acium intracellulare감염시 이와 비슷한 임상 및 조직 양상을 보인다. Abetalipoproteinemia는 chylomicron형성에 결함이 있는 드문 병으로 어린아이에 있어서 유극 적혈구(acanthocystic erythrocytes), 운동실조, 그리고 색소성 망막염과 연관되어 지방흡수장애를 보인다. 몇 가지 다른 경우도 점막 흡수장애를 일으킬 수 있는데, Giardia양 기생충 감염이나, colchicines,cholestyramine, neomycin 같은 수많은 약제, 그리고 만성허혈 등이있다.
점막하 림프계 폐색
외상이나 종양 혹은 감염 등에 의한 후천적인 2차적 원인이나 드물지만 선천적 장림프관 확장증 등에 의해 발생될 수있는 경우로, 이로 인해 문맥순환에 직접적으로 유입되는 지방의 흡수저하를 장을 통한 단백질(부종 발생)과 림프구(결과적 림프구 감소증)손실과 함께 초래하게 된다. 이와 반면 탄수화물이나 아미노산 흡수는보존된다.
염증성 원인
염증성 설사는 일반적으로 통증, 발열, 출혈 혹은 다른염증에서 보이는 임상양상을 동반한다. 설사의 기전은 삼출이며 병변 부위에 달려있는데, 지방 흡수장애, 수분전해질 흡수장애, 그리고cytokine이나 다른 염증성 매개체 분비에 의한 과운동, 과분비 등을 포함한다. 대변 검사상 특징은 백혈구나, calprotectin 같은 백혈구 유래 단백질이 검출되는 것이다. 심한 염증의 경우 삼출성 단백 소실로 전신적부종을 초래할 수 있다. 중년 이상의 사람에서 만성 염증성 설사, 특히혈변을 보이는 경우는 대장직장암이나 거대한 소장암을 감별하기 위해주의깊은 검사가 필요하다.
특발성 염증성 장질환
이 영역에는 Crohn 병이나 만성 궤양성 대장염이 포함되는데 성인에 있어서 구조적 이상을 동반한 만성설사의 가장흔한 원인 중 하나이다. 경한 상태에서 생명을 위협하는 상태까지 넓은범위의 중증도를 보일 수 있다. 이 병의 경우 간혹 포도막염, 다발성 관절통, 원발성 경화성 담도염 같은 담즙 정체성 간질환, 그리고 결정성 홍반, 괴사성 피부농양 같은 다양한 피부 병변을 보일 수 있다. 결체조직성대장염을 포함한 현미경적 대장염은 만성 수양성 설사의 원인으로 인식도가 증가되고 있는 병이다. 대장과 직장의 육안소견은 정상으로 보이나조직학적 진단을 위해 정상 점막에서 조직검사가 필요하다.
원발성 혹은 2차성 면역결핍
면역결핍 상태는 지속적으로 감염성설사를 유발할 수 있다. 흔하게 다양한 hypogammaglobulinemia 경우설사가 흔하게 나타나는데 간혹 지알디아증에 의한다.
호산구성 장염
장관계 어느 부위에서든 점막, 근육층, 혹은 장막간에호산구의 침윤은 설사와 통증, 구토, 혹은 복수를 유발시킬 수 있다. 이환된 환자의 경우 간혹 아토피 병력과 대변의 현미경 소견에서 Charcot Leyden 결정체를 볼 수 있고 환자의 50~75% 가량 말초 혈액에서 호산구증을 보인다. 성인에 있어 어떤 특정 음식에 대해 과민반응을 보일 수 있으나 실제로 음식 알러지가 만성설사를 유발하는 경우는 매우 드물다.
기타 원인
그 외에도 방사선 장염, 만성 숙주 편대반응, Behçet 중후군, 그리고 Cronkite-Canada 증후군에서도 만성 염증성 설사를 일으킬 수 있다.
장관 운동의 변화
많은 2차성 현상의 일환으로 발생하는 빠른 대장내 이동은 설사를 동반할 수 있다. 그러나 원발성 운동장애는 설사의 원인으로 드물다. 변의 양상은 간혹 분비성 설사양상을 보이나 빠른 장내 이동만으로도 적절한 소화가 이루 않는 경우 하루 14 g 정도의 경한 지방변을 보일 수도 있다. 갑상선기능항진증, 카르시노이드증후군, 그리고 프로스타글란딘이나 운동 촉진제 같은 약제들도 과운동을 초래하여 결과적으로 설사를 유발시킬 수 있다. 원발성 내장성 신경근육병 혹은 특발성 장가성 폐색의 경우는 음식물 정체에 의한 세균의 과다증식으로 설사를 일으킬 수 있다. 당뇨병성 설사는 동반되는 말초 혹은 전신적인 자율신경계의 이상에 의한 부분적 장 운동장애에 의해 유발될 수 있다.
아주 흔한 질병인 과민성 장증후군(유병률 10%, 연간 1~2% 발생률)은 다양한 자극에 대해 소장과 대장의 운동 및 감각신경의 비정상적 반응으로 인하여 발생하는 것으로, 잦은 배변증상은 전형적으로 잘 때는 멈추고, 배변 후 호전되는 복통과 변비와 설사가 교대하기도 한다. 그리고 체중감소 혹은 실제로 설사는 거의 초래하지 않는다.
인위적인 원인
인위적 설사는 3차 의료기관에 전원된 원인을 알 수 없는 설사 원인의 15%를 차지한다. Munchausen 증후군(2차 이익을 위한 자해)이나 병적 과식증(bulimia)이 한 형태로서, 일부 환자들은 자기
스스로 하제 단독 혹은 이뇨제 같은 다른 약제를 병용 투여하거나 배변검사에 물이나 소변을 섞어 보내기도 한다. 이러한 환자들은 전형적으로 여자로서 간혹 정신심리학적 병을 가지고 있다. 저혈압이나 저칼륨혈증이 흔히 동반되는 증상이다. 그러한 환자들은 사실이 밝혀지면 이 가능성들을 부인한다. 그러나 심리학적 조언을 통하여 그들의 행동이 인정받게 되면 증세는 좋아진다.
환자에 대한 진단적 접근
APPROACH TO THE PATIENT
만성설사의 흔한 문제들을 평가하는 데 이용하는 검사 법들은 광범위하고, 또한 대부분이 값이 비싸고 침습적이다. 따라서 진단적 방법은 주의깊은 병력과 진찰소견을 통한 근거 있는 접근이어야 하고 복잡한 검사를 하기에 앞서 간단한 검사가 권장된다(그림 35-3). 설사의 기전을 알고 진단에 도움이 되는 관련점 등을 찾아내고, 환자의 수분전해질과 영양 상태를 평가하기 위해서는 병력, 진찰소견, 그리고 기본적은 혈액검사들이 시행되어야 한다. 환자들에서 설사 시작시기, 기간, 양상, 그리고 식사와 같은 악화인자, 완화인자, 그리고 설사의 특징에 대해 알아내야 한다. 변실금, 발열, 체중감소, 통증 등이 동반되었는지, 여행이나 약물 혹은 다른 사람의 설사와 같은 데에 노출되었는지, 또는 공통적인 장외 증상들, 예를 들면 피부병변이나 관절통, 구강 아프타 등이 있는지를 주목해야 한다. 갑상선 종괴나 천명음, 심잡음, 부종, 간종대, 복부 종괴, 림프절 종대, 피부점막 이상, 항문주위치루, 혹은 항문 괄약근 이완 등의 진찰검사 결과는 진단에 많은 단서를 제공한다. 말초혈액검사에서는 백혈구 증가여부를 통해 염증 유무알 수 있다. 빈혈이 있는 경우는 혈액소실과 영양결핍이 있다는 것를을 반영한다. 혹은 호산구증가증이 있는 경우는 기생충 감염이나 종양, 결체조직 혈관질환, 알레르기, 혹은 호산구성 장염들을 의심해 볼 수 있다. 화학검사에서는 전해질, 간기능, 그리고 다른 대사성 장애를 알 수가 있다. 초기 진찰한 의사에 의해 특정 진단이 제시된 경우는 치료가 간혹 적절하고, 결정적이고, 또한 매우 경제적일 수 있다. 예를 들면 건강한 젊은 성인에서 금식시 중단되는 만성 수양성 설사의 경우는 유당제한(lactose-restricted) 식사를 시도해 볼 수 있다. 산에 배낭여행을 다녀온 후로 복부 팽만과 함께 설사가 지속되는 경우는 지알디아중 가능성을 고려하여 metronidazole을 투여해 볼 수 있고, 장 절제 후 지속되는 식사 후 설사의 경우는 추가 검사 이전에 cholestyramine을 처방해 볼 수 있다. 증상이 지속되는 경우는 추가검사가 요구된다. 어떤 진단의 경우에 예를 들면 특발성 염증성 장 질환 같은 경우는 첫 면담에서 제시될 수 있다. 그러나 확진을 위해서 또한 적절한 치료를 위한 병의 경중 및 범위 결정을 위해서는 추가적인 검사가 요구된다. 과민성 장증후군이 의심되는 환자에 있어서는 초기에 직장경과 점막의 조직검사를 통하여 정상임을 입증하여 안심을 주는 것이 좋고, 필요시 항경련제, 항설사제, 팽창성 제제, 신경안정제, 혹은 항우울제 등을 경험적으로 투여할 수 있다. 만성설사와 혈변을 보이는 환자는 모두 대변의 미생물검사와 대장경검사를 실시하여야 한다. 약 2/3의 경우에서는 첫 증상 이후에 만성설사의 원인이 확실하지 않아서 추가적인 검사가 필요하다. 정량적인 대변의 수집과 분석이 설사의 진단과 유형 분석에 중요한 객관적 자료를 제공해 줄 수 있다(그림 42-3). 만약 대변의 양이 하루에 200 g을 초과하면, 추가적으로 전해질 농도, pH, 잠혈검사, 백혈구검사, 정량적 지방측정과 하제병력조사 등을 하여야 한다. 분비성 설사(수양성이고 정상 삼투차이를 보임)에서는 은밀한 설사제의 사용이나 약제의 부작용을 항상 고려하여야 한다. 대변 세균배양(Aeromonas와 Pleisiomonas에 대한 배지를 포함), 충란이나 기생충에 대한 검사와 지알디아 항원 분석을 비롯한 세균학적 검사는 반드시 하여야 한다. 소장의 세균 과증식을 감별하기 위해서 소장흡입물의 정량적 배양이나 포도당이나 쌀가루 섭취 후에 H2 호흡량이나 다른 대사물(예를 들면 14CO2)의 호흡량을 측정할 수 있다. 그러나 이검사의 해석은 장관의 이행 속도에 따라 달라질 수도 있다. 만약 병력이나 다른 소견상에서 의심이 된다면 여러가지 펩티드 호르몬(예: 가스트린, VIP, 칼시토닌, 갑상선 호르몬/갑상선 자극 호르몬, 소변 5-HIAA나 히스타민)에 대한 검사도 해야 한다. 구조적 이상이나 잠재된 염증성 질환이 의심되면 대장내시경검사, 상부내시경검사와 소장에 대한 바륨조영술을 시행한다. 삼투성 설사가 의심되면, 가장 흔한 두 가지 원인인 유당 과민성이나 마그네슘 복용에 대한 검사를 해야 한다. 대변의 산도가 높을 경우에는 탄수화물 흡수장애를 의심하고, 유당흡수장애는 유당호흡량 검사나 치료적 목적으로 유당을 제외시킨 음식을 주거나 유당유발검사를 하여 확진할 수 있다. 일반적으로 소장 조직에서 유당분해효소를 보는 것은 상용화되어 있지 않다. 만약 대변내 마그네슘이나 설사제의 농도가 높으면 은밀하거나 환자 본인도 모르는 설사제의 남용을 의심하고 정신과적 협진을 고려한다. 만약 지방성 설사가 증명이 된다면, 소장에 대한 내시경과 조직검사(지알디아에 대한 흡인과 정량적 배양을 포함해서)를 하여야 한다. 이 검사에서 원인을 발견하지 못할 경우에는 소장에 대한 방사선검사를 추가하는 것이 좋다. 만약 이 검사에서도 음성이거나 췌장질환 35장 설사와 변비 이 의심되면, secretin-cholecystokinin 자극검사 같은 직접적 방법이나 chymotrypsin 활성도나 bentiromide 검사 같은 간접적 방법을 이용해 췌장의 이소성 부전에 대한 검사를 한다. 대변 내에 백혈구나 적혈구가 검출되면 만성 염증성 설사를 의심해야 한다. 이 경우에는 대변 배양검사, 충란이나 기생충에 대한 검사, C. difficile 독소분석과 조직검사를 포함한 대장내시경검사를 하고 필요할 경우에는 소장에 대한 방사선검사도 한다.
치료 TREATMENT
만성설사의 치료는 그 원인에 따라서 완치적, 억제적 혹은 경험적으로 나뉜다. 대장직장암으로 인한 설사에서 수술을 받거나 Whipple병에서 항생제 투여를 받거나 약제로 인한 설사에서 원인이 되는 약제의 중단처럼 원인이 제거 가능하다면, 치료는 완치적이 될 수 있다. 마찬가지로 많은 만성적 조건에서 설사는 원인기전을 억제함으로써 조절이 가능하다. 예를 들면 유당분해효소 결핍에서 식이유당 섭취제한, celiac sprue에서 글루텐 섭취제한, 원발성 염증성 장질환에서 부신피질 호르몬의 투여, 회장의 담즙산 흡수장애에서 cholestyramine 투여, 가스트린종(gastrinoma)에서 omeprazole과 같은 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor) 투여, 악성 카르시노이드암(carcinoid)에서 somatostatin 유사체인 octreotide 투여, 갑상선 수질암에서 indomethacin과 같은 prostaglandin 억제제 투여, 췌장 기능부전에서 췌장 효소의 투여 등을 들 수 있다. 그러나 만성설사의 원인과 기전을 모를 경우에는 경험적인 치료가 도움이 될 수도 있다. Diphenoxylate나 loperamide 같은 약한아편제 항설사제들은 경도이거나 중등도의 수질성 설사에 도움이 된다. 증세가 더욱 심한 환자에서는 codeine이나 opium의 탈취된 팅크제가 더 도움이 될 수 있다. 이러한 항설사제들은 염증성설사에서는 중독성 거대 결장을 일으킬 수도 있기 때문에 사용하지 말아야 한다. 02-아드레날린 작용제인 clonidine은 당뇨병성 설사의 조절에 도움이 될 수 있다. 만성설사 환자에서는 수분과 전해질 보충이 치료의 중요한 부분을 차지하고 만성 지방변 환자에서는 수용성 비타민의 투여도 필요하다.
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