ADHD 약물 시험 참가 가능성 평가

 

ADHD 약물 시험 참가 가능성 평가: 스웨덴 인구 기반 연구

 

배경:

ADHD 약물을 평가하는 무작위 통제 시험(RCT)은 종종 엄격한 참가 기준을 적용합니다. 이로 인해 실제 임상 환경에서 치료를 받는 환자들에게 결과를 일반화하는 데 제한이 있을 수 있습니다. 본 연구는 ADHD가 있는 사람들이 약물 RCT에 참가할 수 있는지 여부를 평가하고, RCT 참가 가능자와 불가능자 간의 치료 패턴 및 임상적·기능적 차이를 분석하는 것을 목표로 했습니다.

방법:

• 연구진은 스웨덴의 여러 국가 등록 데이터를 사용하여 ADHD 진단을 받은 후 약물 치료를 시작한 사람들을 식별했습니다. 연구 기간은 2007년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지이며, 후속 관찰은 2020년 12월 31일까지 진행되었습니다.
• RCT 참가 불가 여부는 MED-ADHD 데이터셋에서 추출한 164개의 ADHD 약물 관련 RCT의 제외 기준을 사용하여 가설적으로 설정했습니다.
• Cox 모델을 사용하여 치료 변경 및 중단 여부를 1년 내에 비교했으며, Quasi-Poisson 모델을 사용하여 RCT 참가 가능자와 불가능자 간의 정신과 병원에의 입원, 부상 및 사고, 약물 사용 장애 발생률을 비교했습니다.

결과:

• 연구에 포함된 189,699명의 대상자(남성 및 소년 112,153명 [59%], 여성 및 소녀 77,546명 [41%]; 평균 나이 21.52세, 범위 4-68세) 중 53%인 76,477명(성인 103,023명 중 74%, 청소년 35,681명 중 35%, 아동 50,995명 중 21%)이 RCT 참가 불가 대상이었습니다.
• RCT 참가 불가 대상자는 약물 변경을 할 가능성이 더 높았고(위험 비율 1.14), 약물 중단 가능성은 더 낮았습니다(위험 비율 0.96).
• RCT 참가 불가 대상자는 정신과 병원 입원률이 유의미하게 더 높았고(발생률 비율 9.68), 물질 사용 장애(14.78), 우울증(6.00), 불안(11.63)과 관련된 전문 치료 방문률도 높았습니다.

해석:

ADHD 약물 시험에 참가할 수 없는 사람들은 더 높은 부정적인 결과를 경험할 위험이 있습니다. 이 연구는 ADHD 약물의 RCT 결과가 실제 임상 환자들에게 얼마나 제한적으로 일반화될 수 있는지를 보여주는 최초의 실증적 증거를 제공합니다. RCT와 실제 데이터를 결합한 증거를 삼각 측량하여 엄격한 근거 기반 치료 가이드라인을 마련하는 것이 중요합니다.

연구 지원:

이 연구는 국가 보건 및 연구 기관, 유럽연합 Horizon 2020, 스웨덴 연구위원회의 지원을 받았습니다.

 

 

연구 배경 및 주요 내용

이 연구 이전의 증거

본 연구에서는 2024년 4월 1일까지 발표된 ADHD 관련 연구들을 PubMed, Web of Science, PsycINFO에서 검색했습니다. 검색어로는 "ADHD", "임상 시험", "실제 증거", "치료 결과" 등을 사용했습니다. 이 연구들은 무작위 통제 시험(RCT) 참가 자격이 있는 ADHD 환자와 자격이 없는 환자 간의 결과를 비교한 연구들만 포함되었습니다. 그러나 확인된 연구는 미국에서 진행된 하나의 RCT 연구로, 이 연구에서 임상 치료를 받는 성인 ADHD 환자의 약 3분의 1만이 RCT 참가 자격을 충족한다고 밝혀졌습니다. 이에 따라 전 세계적으로 여러 RCT 데이터셋을 바탕으로 ADHD 약물 RCT의 대표성에 관한 추가적인 증거가 필요하다는 결론을 내렸습니다. 또한, RCT 참가 가능자와 불가능자 간의 임상적·기능적 차이를 실질적인 대규모 현실 코호트에서 종합적으로 다룬 연구는 없었습니다.

이 연구의 기여

본 연구는 스웨덴의 대규모 현실 코호트(어린이, 청소년 및 성인 189,699명)를 기반으로 ADHD 약물에 대한 RCT의 대표성을 평가한 첫 번째 연구입니다. 이 연구에서는 164개의 국제적 RCT에서 수집된 참가 기준을 바탕으로, 실제 환경에서 ADHD 약물 치료를 시작하는 사람들의 53%가 RCT에 참여할 수 없다는 결과를 도출했습니다(성인 74%, 청소년 35%, 아동 21%). 또한, RCT 참가 불가 대상자들이 치료 변경과 중단율이 더 높고, 임상적·기능적 결과가 더 부정적인 경향을 보였음을 확인했습니다. 이 연구는 ADHD 약물에 대한 RCT가 현실적인 ADHD 인구에 대해 일반화될 수 있는 정도가 제한적이라는 실증적 증거를 제공합니다.

모든 증거의 함의

본 연구의 결과는 이전 연구들과 결합되어, 표준 RCT와 일반적으로 제외되는 인구를 대상으로 한 연구들 간의 증거를 삼각 측량할 필요성을 강조합니다. 또한, RCT와 실제 연구 데이터를 결합하여 ADHD 치료를 위한 보다 포괄적이고 적용 가능한 치료 권고안을 제공해야 한다는 필요성을 시사합니다. 향후 가이드라인은 RCT와 현실 연구의 증거를 모두 반영하여 다양한 ADHD 인구에 적용 가능한 치료 권고안을 제시해야 할 것입니다.

연구의 목적

본 연구의 목적은 다음과 같습니다:

1. 실제 환경에서 ADHD 약물을 시작하는 ADHD 환자들 중 몇 퍼센트가 ADHD 약물 RCT에 참가할 수 없는지 파악하는 것.
2. 자격이 있는 그룹과 없는 그룹 간의 약물 변경 및 중단 차이를 1년 동안 평가하는 것.
3. 정신과 입원, 부상 및 사고, 물질 사용 장애, 우울증 및 불안 장애 관련 전문 치료 방문 등의 주요 임상 및 기능적 결과가 12개월 관찰 기간 동안 자격이 있는 사람들과 없는 사람들 간에 어떻게 차이가 나는지를 탐구하는 것.

연구에서는 RCT 참가 불가 대상자가 RCT 참가 가능자에 비해 더 높은 약물 중단 및 변경율을 보일 것이라고 가정했으며, 이는 더 큰 임상적 복잡성과 더 낮은 치료 반응을 반영한다고 봤습니다. 또한, 더 높은 부정적인 임상 및 기능적 결과가 나타날 것이라고 예상했습니다. 이 결과는 임상적 심각도와 동반질환 부담이 더 크다는 것을 시사합니다.

 

 

Discussion

이 연구에서는 ADHD를 가진 아동, 청소년, 성인 중 상당수가 일반적인 무작위 대조군 시험(RCT)의 배제 기준으로 인해 연구에 참여할 수 없다는 사실을 발견했습니다. 아동의 경우 21%, 청소년은 35%, 성인은 74%가 배제 기준에 의해 연구에 참여할 수 없었습니다. 이 연구는 아동에 대한 데이터를 처음으로 제공하며, 성인의 비율은 이전 연구에서 보고된 것과 일치합니다. 특히, 성인의 경우 연구에 참여할 수 없는 비율이 높아 이들이 연구에서 제외되는 것은 실제 임상 환경과의 큰 차이를 보여줍니다.

또한, 이 연구에서는 RCT에 참여할 수 없는 사람들이 치료 변경 위험이 더 높고, 치료를 중단할 위험은 다소 낮다는 사실을 발견했습니다. 특히 아동의 경우 치료 중단 위험이 더 높았습니다. 이러한 결과는 치료 변경이 더 복잡한 임상 프로필을 가진 사람들이 효과적인 치료를 찾기 위한 조치일 수 있음을 시사합니다. 그러나 이러한 패턴을 해석할 때에는 주의가 필요합니다. 예를 들어, 불안이 동반된 환자는 비자극제를 시작하고 필요 시 자극제로 전환하는 전략을 사용할 수 있습니다. 이는 치료 실패가 아니라 계획적인 접근일 수 있습니다.

어린이의 경우, 치료 중단 위험이 증가한 이유는 여러 가지가 있을 수 있습니다. 약물의 부작용에 대한 우려와 치료가 비효율적일 때 약물을 중단하려는 경향이 그 원인일 수 있습니다. 또한 아동은 약물의 효과를 표현하는 데 어려움이 있을 수 있어 최적의 약물을 찾기 전에 치료를 중단할 수 있습니다. 아동의 ADHD 치료는 약물뿐만 아니라 행동 치료나 부모 교육, 학교 기반 지원과 같은 비약물적 접근을 포함하는 경우가 많습니다. 치료 중단이 약물 자체에 대한 문제가 아니라 비약물적 접근으로 전환되는 경우일 수 있습니다.

이 연구에서는 또한 RCT에 참여할 수 없는 사람들이 정신과 병원에 입원할 확률이 10배 높고, 물질 사용 장애, 우울증, 불안 장애와 같은 정신과적 문제가 더 많이 발생하는 것으로 나타났습니다. 이러한 결과는 ADHD의 동반 정신 질환이 더 심각하거나 복잡한 증상을 나타낼 수 있음을 시사합니다.

결국, 연구 결과는 ADHD 치료에 대한 현실적인 접근을 필요로 하며, 현재의 RCT 기반 치료 가이드라인이 현실적인 환자 집단에 맞지 않을 수 있음을 보여줍니다. 특히 성인 ADHD의 경우, 연구에 포함되지 않은 사람들이 더 복잡한 임상 상황을 가지고 있어, 기존의 연구 결과를 현실에 그대로 적용하는 데 한계가 있을 수 있습니다.

이 연구는 ADHD에 대한 보다 포괄적인 연구 접근 방식을 촉구하며, 전통적인 RCT에 의존하는 것만으로는 충분하지 않다는 것을 강조합니다. 대신, RCT와 관찰 연구, 실제 연구 데이터를 결합한 연구 전략이 필요합니다. 또한, ADHD의 치료 및 공공 보건 정책을 더 잘 지원하기 위해, 환자 선택 과정에 대한 일관된 보고가 필요하며, 다양한 환자 집단을 대상으로 한 연구가 중요합니다.

 

 

 

결론

 

이 연구의 결론은 ADHD 치료에 대한 기존 연구들이 현실 세계의 환자들에게는 충분히 적용되지 않는다는 점을 강조합니다. 특히, 많은 ADHD 환자들이 전통적인 무작위 대조군 시험(RCT)의 배제 기준에 의해 제외되며, 이들이 실제 치료에서 더 높은 위험과 불리한 결과를 경험하는 경향이 있다는 것입니다. 이러한 결과는 성인 ADHD 환자들에게 특히 두드러지며, 이들을 위한 치료 지침이 부족한 현실을 드러냅니다.

따라서, 연구자는 ADHD 치료에 대한 더 포괄적이고 현실적인 접근이 필요하다고 주장합니다. 이를 위해서는 기존의 RCT와 더 넓은 범위의 환자를 포함하는 실제 연구, 관찰 연구 등을 결합하여 다양한 환자 집단에서 약물의 효과를 평가하는 연구 전략이 필요하다고 제시합니다. 또한, 연구 결과가 실제 환자들에게 더 잘 반영될 수 있도록, ADHD 치료 가이드라인과 정책은 더 포괄적이고 다각적인 연구 결과를 기반으로 수립되어야 한다고 결론을 내리고 있습니다.