어지러움과 현훈

어지러움과 현훈

 

어지러움은 흔하면서 성가신 증상이다. 환자들은 어지러움을 현기증, 졸도, 회전감각 등으로 다양하게 표현하지만 의식 혼돈, 시야 흐림, 두통과 저림 등의 증상에도 어지럽다는 용어를 부적절하게 사용하기도 한다. 더욱이 말초신경병증, 척수병증, 강직, 파킨슨증과 소뇌실조로 보행장애가 있는 일부 사람들은 현훈 또는 또 다른 비정상적인 머리의 느낌이 없어도 '어지럽다' 라고 호소한다. 본문에서는 어지러움을 보행에 장애를 보이는 경우로 사용하였다. 발 감각의 장애와 시력저하가 있는 경우 약간의 현기증이 동반될 수 있다. 이것은 다중감각장애성 어지럼증으로 알려져 있고 걸어다니는 동안에만 어지러움을 호소하는 노인에서 나타난다. 말초신경병증이나 척수 신경병증에 의해 위치감각이 저하되거나 망막변성 또는 백내장으로 인해 시력이 감소되면 노화된 전정기관에 지나치게 의존하게 된다. 정확하지는 않으나 이러한 현상을 노인의 양성균형장애라고 호칭할 수 있다. 따라서 "의사 선생님, 어지러워요" 라고 여기하는 환자가 호소하는 것이 무엇인지를 정확하게 파악하기 위해서 신중한 병력 청취가 반드시 필요하다. 잘못 표현된 증상 또는 보행장애를 계외하고 “어지러움”은 대개 졸도(실신전 증상, presyncope) 또는 현춘(대부분 회전하는 듯한 느낌으로 신체나 환경이 도는 듯한 환각 또는 확각)을 의미한다. 실지로 어지러움증은 (1) 졸도, (2) 현훈, (3) 기타 머리의 감각 등 세 가지로 분류한다.

졸도(faintness)

실제 실신 전에 전구증상으로 실신 전 증상이 종종 나타나는데 이는 뇌허혈 정도가 의식을 소실시킬 만큼 심하지 않음을 사사한다(위 참조).

현훈(vertigo)

현훈은 대개 전정계의 장애에 의해 나타난다. 내이드 골미로에 존재하는 이 기관의 말단기관은 각각 세 개의 반고리관과 이석기관(난형낭과 구형낭)으로 구성되어 있다. 세반고리관은 각속도를 전달하는 반면에 이석은 선속도와 공간에서의 머리의 위치를 알게 해주는 경적인 중력을 전달한다. 말단기관의 신경자극은 8번 뇌신경을 통해 뇌간의 전정신경핵으로 전달된다. 전정신경핵으로부터의 주요 정보는 3번 4번, 6번 뇌신경의 핵; 척수, 대뇌피질; 소뇌로 전달된다. 전정안구 반사(VOR)는 머리를 움직이는 동안 안정된 시야를 유지하는 역할을 하며, 전정신경핵으로부터 교뇌의 6번 뇌신경핵으로의 직접연결과 중뇌의 3번, 4번 신경핵으로의 내측종속다발을 통한 연결이 여기에 관여한다. 이러한 연결은 전정계의 기능장애에 거의 변함없이 동반되는 안진(눈동자가 왔다갔다하는 움직임)의 기전을 설명해준다. 전정신경과 핵은 VOR를 조절하는 소뇌(주로 타래엽과 결절엽)로 투사된다. 전정척수로는 자세의 안정성을 유지하는 데 기여한다. 시상을 통해 대뇌피질로 투사되면 머리의 위치와 움직임을 인지하게 된다. 전정계는 공간에서의 방향과 자세를 담당하는 세 가지 감각계 증의 한 가지이다. 나머지 두 가지는 시각계(망막에서 후두엽까지)와 피부 관절, 그리고 근육의 수용체로부터 말초 정보를 받는 체성감각신경계이다. 이 세 가지 안정화 체계들은 부분적으로 또는 완전히 중복되어 각각의 부족한 면을 보상한다. 현훈은 이 세 가지 체계에서의 생리적인 자극이나 또는 병적인 기능장애를 나타낸다.

생리적 현훈

이것은 (1) 세 가지 안정화 감각계 사이의 조화가 깨진 상태, (2) 배멀미와 같이 전정계가 적응하지 못해 익숙하지 않은 머리의 움직임에 노출되었을 때, (3) 천장에 페인트를 칠할 때처럼 목을 지나치게 신전한 경우와 같이 평상시와 다른 머리와 목의 자세를 취했을때. (4)돌고 난 후에서 나타난다. 차멀미, 고소 현훈, 영화에서의 추적장면을 블때 경험하는 시각적인 현훈은 감각계 사이의 부조화로 설명된다. 시각현훈에서 주위의 움직임에 대한 시각은 전정계나 체성감각성 운동신호는 동반하지 않는다. 무중력상태에서의 머리움직임에 의해 일시적으로 자주 나타나는 우주멀미도 생리적 현훈의 또 다른 예이다.

병적 현훈

이 종류의 현훈은 시각계, 체성감각신경계 또는 전정계의 병변으로 인하여 나타난다. 시각 현훈은 새롭거나 적절하지 않은 광경에 의해 또는 복시를 포함하는 갑작스런 외안근의 마비에 의해 발생된다. 어느 경우에서든 중추신경계에 의한 보상기전으로 신속히 현훈에 대처하게 된다. 체성감각신경성 현훈은 단독으로 발생되는 경우는 드물며 대개 전정신경계나 시각계의 장애가 있을 때 중추 보상에 필요한 감각정보가 감소되는 말초신경병이나 척수병에 의하여 생긴다. 가장 흔한 병적 현훈은 전정계의 장애에 의해 발생되는 현훈이다. 현훈은 자주 구역, 율동성 안진(jerk nystagmus), 자세불안과 보행실조를 동반한다. 현훈은 빠른 머리 움직임에 의하여 심해지기 때문에 환자들은 머리를 움직이지 않고 가만히 있으려 하는 경향을 보인다.

미로장애

이것은 회전성 또는 선성 현훈을 야기시킨다. 회전성인 때는 주변이든 자신이든 간에 움직이는 듯한 환각이 병변측에서 벌어지는 쪽으로 나타난다. 안진의 빠른 방향(fast phase)은 병변측에서 믿어지는 방향으로 향하고 병변쪽으로 넘어지는 경향이 있으며 특히 이런 증상이 어두운 곳에서나 눈을 감으면 심해진다. 머리가 똑바르고 움직이지 않을 때 전정 말단 기관은 양쪽이 똑같은 빈도의 긴장성 정지성 흥분성 신호를 발생한다. 각속도가 발생하면 세반고리관의 해부학적 위치상 필연적으로 한쪽에서는 흥분성 신호의 빈도가 증가하고 반대쪽에서는 같은 정도로 감소하게 된다. 이런 신경 활동의 변화는 궁극적으로 대뇌피질에 투사되는데 여기서 회전 움직임이라는 적절한 느낌을 인지하기 위해 시각제와 체선감각계로부터의 정보가 함께 종합된다. 움직임이 끝나면 두 개의 말단 기관의 흥분성 신호의 빈도가 반대로 되므로 다시 반대쪽으로 도는 것과 같은 느낌을 경험하게 된다. 이와 같이 실제적인 머리의 움직임 없이도 움직인다는 환각을 느끼는 것이 생리적 회전 후 현훈(physiologic postrotational vertigo)이다. 말단 기관의 흥분성 신호빈도를 변화시켜 뇌간과 궁극적으로 대뇌피질에 비대칭적인 신경정보를 주게 되는 질병에서 현훈이 생긴다. 이 중상은 대뇌피질이 뇌간으로부터의 비정상적인 신경신호를 실제의 머리 회전으로 잘못 해석하는 것으로 이해될 수 있다. 일시적인 이상에서는 증상이 짧은 기간 동안 나타난다. 편측의 결함이 고정되어 있는 경우에는 중추성 보상기전에 의해 궁극적으로 현훈이 감소된다. 보상기전은 전정신경핵과 소뇌 사이의 연결에 달려 있기 때문에 뇌간이나 소뇌질환 환자에서는 적응력이 감소되어 증상이 뚜렷치 않게 계속 지속될 수 있다. 심한 양측 내이질환이 고정된 경우 소뇌연결이 정상이더라도 보상이 적절하게 이루어지지 않아 증상이 영구적으로 지속된다. 급성 편측 미로장애는 감염, 외상 또는 허혈에 의해 일어난다. 종종 특별한 원인이 밝혀지지 않으며 비특이적인 용어로 급성미로염, 급성 말초전정병증, 또는 전정신경염이라고 표현된다. 이 현훈 발작은 짧고 환자들은 이후 며칠 동안 약간의 현훈만 남는다. I형 herpes simplex 바이러스의 감염도 관계가 있는 것으로 알려져 있다. 환자가 첫 번째 현훈에서 회복된 후 반복해서 현훈이 생길지를 예측하는 것은 불가능하다. 미로 허혈은 내측 청각 동맥의 미로 가지의 폐쇄로 인해 생긴다고 생각되며 추골기저동맥 순환부전의 단일 증상으로 나타나기도 한다(349장). 이런 증후군에서 환자는 갑작스러운 현훈, 오심, 구토를 보이나 이명이나 청각장애는 동반하지 않는다. 급성 양측성 미로장애는 대개 약물이나 술과 같은 독성물질의 결과로 발생된다. 가장 흔한 원인 약물은 aminoglycoside 항생제로 전정 말단 기관의 털세포에 손상을 일으켜 영구적인 평형장애를 야기시킨다. 반복적인 편측 미로장애는 달팽이 질환의 증상과 징후(진행성 청력소실과 이명)를 보이며 대개 Ménière씨 병(26장)에 의해 발생된다. 청각기능에 이상이 없는 경우에는 전정신경세포염이라는 용어를 사용하고 이는 반복적인 단일 증상의 현훈을 뜻한다. 드물게는 후뇌순환의 허혈(척추기저동맥순환부전)에 의해 운동, 감각, 시각, 뇌신경 또는 소뇌증상이 동반되지 않는 반복적인 현훈이 야기되기도 한다(349장). 자세성 현훈은 오른쪽 또는 왼쪽으로 누워 있는 머리 위치에 의해 유발된다. 후세반고리관의 양성발작성 자세성 현훈(BPPV)이 가장 흔하 표 20-2 양성 발작성 체위성 현훈(BPPV)과 중추성 체위성 현훈임상양상 BPPV중추성잠복기 3-402있음피로현상습관화있음심함현훈의 정도 재연성다양함없음. 즉각적인 현훈과 안진없음없음경함재연됨 다. 외상에 의해 발생하는 경우도 있으나 대개 특별한 유발원인이 발견되지 않는다. 일반적으로 수주 또는 수달 후에 저절로 회복된다. 현훈과 동반된 안진은 제4뇌실 내부와 주변의 병변으로 인한 드문 중추성 자세성 현훈에서 보이는 안진과는 달리 잠복기, 피로, 그리고 습관화의 특징적인 양상을 띤다(표 20-2). 후세반고리관의 BPPV에서 관찰되는 안진의 양상은 특징적이다. 누운 자세에서 이상이 있는 쪽 귀쪽으로 머리를 돌리고 침대 아래로 귀를 내리면 아래쪽에 위치한 눈은 진폭이 큰 회전성 안진을 보이고 위쪽의 눈은 상방안진과 진폭이 작은 회전안진을 보인다. 눈을 위쪽 귀 방향으로 주시시키면 위쪽 눈의 수직안진의 진폭이 더 커진다. 일어날 때 약간의 균형장애도 있을 수 있다. 외림프누공(perilymphatic fistula)은 Valsalva나 운동시 일어나는 주기적 현훈으로 단계적으로 진행되는 감각신경성 난청을 특징으로 한다. 이는 두부외상이나 압력손상 또는 중이수술 이후 일어날 수 있다.

전정신경기원의 현훈

이는 소뇌교뇌각 또는 추체골에 있는 신경의 병변에 의해 나타난다. 이 경우는 덜 심하고 덜 흔한 발작성이라는 사실을 제외하고는 미로성 현훈의 특징과 여러 면에서 유사하다. 인접해 있는 8번 뇌신경의 청신경가지도 영향을 받아 이명과 청각소실이 자주 동반된다. 8번 뇌신경 이상의 가장 흔한 원인은 신경집종(schwannoma), 청신경종(acoustic neuroma)이나 뇌막종(meningioma) 같은 종양이다. 이런 종양은 천천히 자라 미로출력의 감소가 점진적이므로 중추보상기전에 의해 현훈이 없거나 미약한 경우가 많다. 청력소실이나 이명과 같은 청각증상이 가장 흔한 임상 양상이다.

중심성 현훈(central vertigo)

뇌간이나 소뇌의 병변도 급성 현훈을 일으킬 수 있지만 동반된 증상과 징후로 미로성 원인인 경우와 구분될 수 있다(표 20-3). 때때로 전정소뇌의 성병변에서 병증과 구분할 수 없는 단일 증상의 현훈이 발생되기도 한다. 현훈이 편두통 전조의 증상으로 나타나기도 한다(14장). 그러나 이런 환자들은 두통과 연관되어 현훈이 나타난다. 알수 없는 현훈을 가지는 환자에게 편두통 약제를 사용해 볼 수 있다. 전정 간질 측두엽의 간질발작에 의한 현훈은 드물며 거의 항상 다른 간질양상과 동반되어 나타난다.

심인성 현훈

이것은 흔히 공황발작(371장) 또는 광장공포증(넓고 개방된 공간이나 군중에 대한 공포 또는 안전한 집을 떠난 것에 대한 공포)과 동반되는데 증상에 사로잡혀 집에만 머물러 있는 환자들에서 의심할 수 있다. 대부분의 기질성 현훈을 가진 환자들은 이러한 불편에도 불구하고 제역할을 하려고 시도한다. 기질성 현훈은 안진을 동반한다. 현훈 발작 도중에 안진이 없는 경우 심인성 원인인 경우가 거의 확실하다.

 

기타 머리의 감각

이 제목은 졸도나 현훈이 아닌 어지러움을 표현하기 위하여 분류의 목적으로 일차적으로 사용된다. 뇌허혈 또는 전정기능장애가 때로 강도가 낮아서 일반적인 증상이 명확하지 않은 경우가 있다. 예를 들어 혈압의 약간의 하강이나 약간의 전정 불균형은 뚜렷한 졸도나 실신과는 다른 감각을 야기시키지만 유도방법에 의해 적절히 알 수 있다. 이 범주에 속하는 어지러움의 다른 원인 과호흡증후군, 저혈당, 그리고 임상적인 우울증의 신체증상이 있다. 이러한 환자들에서는 모두 신경학적 검사, 전정기능검사가 정상이다. 우울증 환자들은 종종 우울증이 어지러움에 이차적으로 생겼다고 우기기도 한다.

 

 

환자에 대한 진단적 접근

APPROACH TO THE PATIENT.

 

가장 중요한 진단 과정은 환자가 호소하는 어지러움의 의미에 초점을 맞추어 자세하게 병력을 청취하는 것이다. 그것이 졸도(presyncope)인가? 회전감각이 있는가? 이들 중 한 가지가 확인되고 신경학적 검사가 정상이라면 뇌허혈 또는 전정기능이상의 다양한 원인을 규명하기 위해 적절한 검사가 시행되어야 한다. W 어지럽다는 의미가 확실치 않을 때 유발검사가 도움이 될 수 있다. 이러한 방법들은 뇌허혈이나 전정기능장애와 유사한 상태를 유발할 수 있다. 기립성 저혈압을 야기시키는 동안 어지러움이 심해진다면 뇌허혈이 분명하다. 그 외의 유발검사에는 Valsalva 수기가 포함되며 이 방법은 뇌혈류를 감소시켜 허혈증상을 유발할 수 있다. 과호흡은 다수의 신경질적인 사람에게서 어지러움의 원인이 된다. 손이나 얼굴의 저린 증상은 없는 경우가 많다. 알 수 없는 어지럼증을 호소하는데 신경학적 검사가 정상일 경우 1분 동안 과호흡을 유발시켜 볼 수 있다. 전정기능장애에 대한 가장 간단한 유발검사는 회전의자에서 빠르게 회전시킨 후 갑자기 멈추는 방법이다. 이것은 항상 현훈을 유발시키므로 환자가 그들의 증상인 어지러움과 비교할 수 있다. 유도된 현훈이 환자의 증상과 같지 않고 현훈이 거의 사라졌을 때 느끼는 현기가 호나자의 증상과 비슷할 수 있다. 이런 경우를 예전에는 기타 머리 감각으로 분류하였으나 최근에는 전정신경병증에 의해 이차적으로 일어나는 경미한 현훈으로 진단한다. 자세성 현훈을 호소하는 환자들은 적절한 검사가 필요하다(표 202). 진단적 유발검사는 Frenzel 렌즈를 이용하는 검사로 10초 동안 수평면에서 머리를 격렬하게 흔드는 것이다. 환자는 볼록렌즈로 된 안경을 끼는데 환자의 시야는 흐려지며 검사자는 환자의 눈을 확대시켜 볼 수 있다. 흔드는 것을 멈춘 후에 현훈이 없을 때조차도 안진이 나타난다면 전정기능장애가 있음을 보여주는 것이다. 이 방법은 수직평면으로 다시 반복할 수 있다. 유발검사로 전정증상으로서의 어지러움이 확인되면 전정 현훈에 대한 검사를 시작한다.

병적 전정현훈을 보이는 환자의 검사

이 경우는 중추성 원인이 의심되느냐 되지 않느냐에 따라 검사가 달라진다(표 20-3). 중추성 원인이 의심된다면 두개 MR 촬영이 필수적이다. 신경학적 검사가 정상이면서 반복적인 단일증상으로 나타나는 현훈의 경우 이러한 검사는 거의 도움이 되지 않는다. 전형적인 BPPV로 진단되면 더 이상의 검사는 필요없다(표 20-2). 전정기능검사는 (1) 기질성과 심인성 현훈 사이의 구분이 확실치 않을 때, (2) 비정상전정기관이 어느 쪽인지 알기 위해, (3) 중추성과 말초성 원인을 구분하기 위해 시행한다. 표준검사는 전기안진검사(칼로리 검사)로 뜨거운 물과 찬물(또는 공기)로 좌우 고막을 각각 자극하여 결과적으로 생기는 안진의 느린 방향 속도(slow phase velocity)를 비교하는 것이다. 어느 한쪽에서 속도가 감소하는 것은 “기능저하”(canal paresis)을 뜻한다. 찬물로 안진이 유발되지 않았을 때는 "죽은 미로”를 뜻한다. 어떤 병원에서는 컴퓨터 조정 회전의자를 사용하여 전정안구반사를 양적으로 판단하고 안구운동의 정확한 안구그림을 얻을 수 있다. 여러 중추신경계 질환도 어지러운 증상을 유발할 수 있다. 따라서 병력이나 유발검사가 심장, 말초 전정 또는 심인성 원인임을 시사하여도 신경학적 검사는 반드시 필요하며, 신경학적 검사에서 이상이 있는 경우 반드시 즉각적으로 적절한 신경진단검사를 시행해야 한다.

 

 

 치료 TREATMENT

 

급성현훈의 치료는 침상안정(최대 1~2일)과 항히스타민제(meclizine.dimenhydrinate, promethazine) 또는 GABA효과를 가지는 안정제(diazepam, clonazepam), phenothiazine(prochlorperazine)이나 glucocorticoid(표 20-4)와 같은 전정억제 약물로 구성된다. 수일 이상 현훈이 지속된다면 대부분의 저자들은 환자에게 일시적인 불편감이 있더라도 중추보상기전을 유발하기 위해서 돌아다닐 것을 권한다. 미로성의 만성 현훈은 중추성 보상을 촉진시키도록 체계화된 전정 재활 프로그램으로 치료될 수 있다. BPPV는 종종 저절로 좋아지지만 지속될 경우 후세반고리관에서 원인이 되는 이석 조각을 빼내기 위하여 고안된 특수교정방법으로 극적인 호전을 기대할 수 있다. 이 방법 중 한 가지가 Epley 방법으로 병원에서나 집에서 할 수 있도록 4가지 언어로 웹사이트(www. charite.de/ch/neuro/vertigo.html)에 도식화되어 있다. 반복적인 어지러움을 막기 위한 예방은 그 효과가 다양하다. 흔히 항히스타민제가 많이 쓰인다. Ménière씨 병은 이뇨제나 저염식(1 gd로 호전되기도 한다. 편두통과 관련된 현훈이 반복되면 편두통 약제를 써야 한다(14장). 난치성 Ménière씨 병에 대한 다양한 내이 수술방법이 있으나 필요한 경우는 드물다.

 

 

출처  : 해리슨 내과학