피부암에 대해서

피부암 Skin cancer

기저세포암(basal cell carcinoma), 편평세포암(squamous cell carcinoma), 악성흑색종(malignant melanoma) 등 이 있다.

피부암은 백인을 비롯한 피부색이 옅은 사람에게 흔히 발생한다. 병변은 대부분 눈에 잘 보이기 때문에 진단과 치료가 쉬운 편이며, 다른 부위의 암에 비해 전이 확률이 낮아 사망률이 낮은 편이다.

 

화상 등 정도가 심하고 넓은 피부 상처를 제대로 치료하지 않은 경우 낮은 확률이지만 상처가 암이 될 수 있다.

 

원인

햇빛에 의한 손상이 주요 원인이다. 햇빛의 자외선이 DNA에 손상을 입혀 세포 성장과 분화에 영향을 준다.

따라서 태양광에 노출이 많이 될 수록 발생 위험이 커진다. 

 

화학물질로는 비소가 피부암 발생과 관련이 있다. 바이러스 또한 원인이 된다. 장기 이식 환자, 에이즈 환자와 같이 면역이 억제된 환자들에게서 피부암이 더 흔하다.

 

진단

피부암의 정확한 진단을 위해서는 국소 마취를 하고 피부 병변의 일부를 떼어내 조사하는 피부 생검을 해야 한다. 흉부 X-촬영과 복부 초음파 검사를 비롯해, 방사성 동위원소를 사용한 검사, CT 촬영,  MRI 등의 정밀 검사를 통해 종양의 침윤(주위로 퍼지는 것) 깊이, 전이 등의 병의 확산 정도를 알아볼 수 있다.

기저세포암basal cell carcinoma.

"인간에서 발생하는 가장 흔한 악성종양"이라는 타이틀을 가지고 있다.

 

자외선에 오래 노출된 부위(prolonged sun exposure)에 주로 발생하는데, 가장 흔한 암이긴 하지만 천천히 커지고 전이율도 극히 낮아서 다행히 암 중에서는 사망률이 매우 높은 축에 속하지는 않는다. 발생률은 남자가 여자보다 좀 더 높으며, 흑인에서는 잘 발생하지 않는다. 햇빛이 강력하지 않은 지역에서는 나이가 들수록 좀 더 많이 발생하는 경향을 보인다고 한다. 전이율이 매우 낮기 때문에 (상피)암이라는 뜻의 carcinoma가 아니라 상피종이라는 뜻의 epithelioma를 써야 한다고 주장하기도 한다. 피부라면 대부분 다 발생할 수 있지만 대부분 얼굴에 많이 발생하며, 목이나 몸통, 근위부 사지에 발생하기도 한다. 음낭(고환이 아님)에 발생한 기저세포암의 경우는 좀 중요하게 다뤄지는데, 여기에 발생할 경우는 전이율이 13%로 다른 곳에서 발생한 기저세포암보다 높다고 한다.

기저 세포암의 형태를 통해 본 증상은 다음과 같다.

 

1) 결절 궤양 기저 세포암
이는 가장 흔한 형태로, 밀랍 모양으로 반투명한 표면에 모세혈관 확장이 있는 작은 결절로 시작하여 서서히 자라난다. 중앙부에 궤양이 발생한다.
2) 색소 기저 세포암
이는 멜라닌을 함유하고 있어 갈색 또는 검은색으로 보이며, 악성 흑색종과의 감별이 요구된다.
3) 경화 기저 세포암
이는 표면이 매끄럽고 편평하거나 약간 낮거나 높으며 상아색조를 띠고 단단한 판을 형성한다. 이는 치료 후 재발이 흔한 형태이다.
4) 표재 기저 세포암
이는 한 개 내지 수 개의 반이 홍반과 인설이 나타나고, 약간만 침윤하면서 주로 주변부로 퍼진다. 이는 몸통과 팔다리에 흔하다.

치료
 기저 세포암은 병변의 위치, 조직아형, 재발암의 유무, 그 외 환자의 요인에 의해 치료법이 결정된다. 외과적 절제가 가장 일반적이다. 병변의 크기가 작을 때는 병변 제거 후 일차 봉합술을 시행하지만, 병변이 중등도 이상일 경우 절제 범위가 커지면, 주변 조직을 이용하여 피부 결손을 재건하거나 피부이식을 시행하는 경우가 많다. 
수술적으로 잘라주고, 만일 수술적으로 잘라낸 피부 범위가 너무 큰 경우는 성형외과적으로 피판을 덧대어 옮겨줄 수도 있다. 최대한 적게 자르기 위해서 요즘은 모즈미세도식수술을 주로 시행한다. 이는 피부암을 조금씩 제거하여 제거된 조직편에 종양 세포의 존재 여부와 그 위치를 현미경으로 확인한 후, 종양 세포가 모두 제거될 때까지 이 과정을 반복하는 수술 방법이다. 이 방법은 치료 성공률이 높아 재발을 줄일 수 있고 정상 조직을 최대한 보존할 수 있다는 장점이 있다.그 이외에 냉동치료, 방사선치료, 레이저 치료 등도 사용할 수 있다. 전이율이 극히 낮아서(0.0028~0.55%) 잘 잘라만 내면 완치율이 매우 높고, 특히 모즈미세도식수술 후에 예후가 좋았다.

편평세포암squamous cell carcinoma

 

편평 세포암은 얼굴, 아랫입술, 귀 등에 호발한다. 광선 각화증, 화상에 의한 흉터나 만성 궤양이 있었던 부위에서 발생하는 경우가 많다. 이는 대개 작고 단단한 결절로 시작하여 결절판상, 사마귀 모양, 궤양 등 다양한 형태로 진행된다. 기저 세포암에 비해 다른 부위로 전이될 가능성이 높다.
폐암이나 식도암, 항문암 등에서 같은 이름을 들어본 사람이 있을 것이다. 세포 특성으로 부르는거라서 이름 같은게 맞다. 표피의 각질형성세포(keratinization)에서 유래되는 악성종양으로, 기저세포암에 비해서 주변 림프절(lymph nodes)로 전이가 쉽게 일어난다. 피부암 중에서는 기저세포암 다음으로 흔한 암이고, 흑색종 다음으로 악성도가 높은 암이다.

원인

여러가지가 원인이 될 수 있는데 자외선, 열상, 화학물질(그을음, 광유, 타르, 비소 등), 방사선, 인유두종 바이러스, 면역억제환자인 경우, 유전 피부질환(눈피부백색증, 색소건피증 등)을 가진 경우가 원인이 될 수 있다. 물론 다른데(식도, 항문, 폐 등)에서 생긴 편평세포암이 피부로 전이된 걸 수도 있지만, 그건 식도암 전이, 폐암 전이, 항문암 전이라고 부르지 피부암이라고 부르지는 않는다.

그 외 매우 드물게 광선각화증(actinic keratosis)이 진행되면서 암으로 발전하기도 한다.

또한 만성 피부 손상으로 인해 발생하기도 하는데, 이를 마졸린 궤양(Marjolin's ulcer)이라고 한다. 특히 화상(burn)을 입은 환자에게서 보여지는 질병으로, 이로 인해 편평세포암이 발생할 경우 암이 상당히 침투적이라 치료하기가 매우 힘들다고.

치료

역시 모즈미세도식수술로 잘라주는 것이 가장 좋다. 그 이외에 전기소작술, 소파술(긁어냄술), 방사선치료, 냉동치료 등을 고려할 수 있다. 전이는 상대적으로 많아서 약 6~8%에서 일어나며, 어떤 병변인가에 따라서 전이율이 좀 다르다. 단순히 햇빛 때문에 발생한 일반피부의 것은 약 5%, 아랫입술에 발생한 것에서는 13%, 흉터에서 발생한 경우는 40%정도 전이한다. 전이가 되면 항암치료나 방사선치료같은 전신요법을 고려해야 한다. 치료 후 미국 기준 5년생존율은 34.4%라고 한다.

악성흑색종 malignant melanoma. melanoma

 

이는 검은 반점이나 결절 형태로 흔히 나타나지만, 때로 색소 침착이 없는 경우도 있다. 비대칭적이고 경계가 불규칙하며 다양한 색조를 보인다. 악성 흑색종은 점이 0.6cm 이상의 크기를 가지거나, 이미 있던 점의 모양, 크기, 색조가 변하거나, 가려움증, 따가움, 통증이 생기거나, 출혈, 궤양, 딱지 형성 같은 변화를 보일 때 의심해 볼 수 있다. 흑색종은 전이가 흔히 일어나며, 질환이 진행될 경우 예후가 좋지 않다.
멜라닌 세포 또는 모반세포(점의 세포)가 악성화된 것이다. malignant melanoma. melanoma라는 말을 어원을 뜯어보면 melanocyte(흑색세포)에서 유래한 -oma(종양)이라는 뜻이라 악성이라는 뜻이 안 담겨 있어서 malignant라는 말을 굳이 붙여 주지만, 딱히 안 붙여줘도 악성흑색종을 뜻한다. 그래서 그냥 한글로도 흑색종이라고 부르면 일반적으로 악성흑색종을 뜻한다. 발생 확률은 낮지만, 피부암 중에서는 악성도 1위라는 타이틀을 가지고 있으며, 이에 걸맞게 발생한 것 자체만으로 노답인 경우가 흔하다. 전체 피부암의 고작 4%밖에 차지하지 않지만, 피부암에 의한 사망의 77% 이상을 담당하고 있으며, 미국에서는 매년 70,000명 가량이 새로 생기고, 8,700명 정도가 죽는다고 한다. 남성이 여성보다 잘 발생한다고 알려져 있다. 동양인의 경우 손바닥, 발바닥, 손끝 등 말단 부위에서 생기는 경우가 많다. 특히 손발톱에 갈색 혹은 검은 선이 선명하게 있을 경우 악성흑색종 초기 증상일 가능성이 높다.

악성흑색종의 위험인자는 다음과 같다.

fair complexion은 악성흑생종이 발생하기 쉬운 피부 체질을 의미하는데, 이는 다음과 같은 특징을 보인다.
혈압약 복용 - hydrochlorothiazide 성분을 포함한 혈압약 복용시 발병률이 크게 증가한다.
피부가 잘 타지 않는 형(inability to tan)[10]
일광화상(sunburn)이 자주 발생하는 형
피부에 점(mole)이 비이상적으로 많이 발견될 경우
자외선 노출(sun exposure) - 특히 14살 이전에 심각한 일광화상의 병력이 있을 경우.
가족력
색소피부건조증(xeroderma pigmentosum) 등의 병력
많은 수의 모반(nevi)
약 50%의 악성흑색종이, 신체에 정상적으로 있던 모반에 의해 발생하게 된다. 이로 인해 모반의 변화에 예민하게 반응할 필요가 있는데, 특히 모반의 색깔이 바뀌거나, 출혈이 나타나거나 궤양(ulceration)이 발생할 경우, 모반의 악성 변환(malignant transformation)를 의심하게 된다.
이형성모반증후군(dysplastic nevus syndrome)
다량의 크고 비정형적(atypical) 모반이 뚜렷한 경계가 보이지 않고 다양한 색깔을 지닐 경우를 의미한다. 이형성 모반이 악성흑색종으로 발전하는 경우는 드무나, 만일 이 질병과 더불어 악성흑색종의 가족력이 보여질 경우, 모반이 암으로 100% 발전하게 된다고 한다.
선천성 거대 색소성 점(congenital giant pigmented nevus)의 경우, 약 5-8%의 악성 변환 가능성을 보유하고 있는 병변이다. 이 모반이 발견될 경우 예방적으로 절제하게 된다.

원인

피부의 멜라닌 세포를 만드는 melanocyte에서 발생한다. 자외선, 상처 이전에 이미 있었던 색소성병변(pigmented lesion), 경계성 점(junctional nevus), 악성 검버섯(lentigo maligna), 선천성 거대 색소성 점(congenital giant pigmented nevus) 등이 원인이다. 가족력이 있는 경우 더 많이 발생한다.

암의 성장단계에 따라 다른 패턴이 보여지게 된다.
반경방향 성장기(radial growth)는 암 초기에 보여지는 패턴으로, 암이 표피(epidermis) 내에서 옆으로 자라게 된다. 이때 발견하여 치료를 받을 경우 예후가 나쁘지 않다.
직경방향 성장기(vertical growth)는 후기에 보여지는 패턴으로, 표피를 넘어 진피(dermis) 혹은 더 아래로 자라면서 혈행(hematogenous) 및 림프계(lymphatic) 전이의 가능성이 매우 높다.
악성흑색종의 예후는 암의 깊이에 따라 차이나게 된다.

증상

악성흑색종으로 의심되는 점을 찾기 위해 그 특징을 모아서 알기 쉽게 ABCDE로 정리해 볼 수 있는데, 실제 의학계에서도 쓰는 방법이다.

asymmetry(A): 점이 비대칭인 경우
border irregularity(B): 점의 경계가 불규칙적이거나 고르지 못한 경우
color variation(C): 점 한 개 내에서 색깔이 2개 이상인 경우
diameter(D): 6mm보다 지름이 더 큰 경우
evolution(E): 점의 크기나 색깔이 변화한 경우

혹은 모반(mole)의 색깔이나 경계가 바뀌거나, 병변 주위가 가렵고 출혈이 보여지기도 한다.

가장 악성흑색종으로 의심할 수 있는 병변은 점 내부에 색소가 없는 공간이 발생한 경우다. 이를 Intralesional depigmentation이라고 하는데, 특히 노인군에서 피부에 이런 병변이 새로 보인다면 피부과에 가서 검사를 받아보길 바란다.

참고로 굳이 이런 걸로 알기 쉬우라고 분류해 놓은 이유는, 흑색종은 형태가 매우 다양하다. 천의 얼굴을 가졌다는 표현을 쓰기도 해서 피부과 의사가 아니면 의사도 간과하고 넘어가기 쉽다. 치명률이 높은 병인 만큼 피부에 영 찝찝한 병변이 있다면 피부과에가서 검사를 받아보는 것을 추천한다.

다양한 곳으로 전이된다고 한다.
림프절(lymph node), 피부 및 피하(subcutaneous) - 약 60%
폐(lung) - 35%
간(liver) - 20%
뇌(brain) - 20%. 악성흑색종으로 인해 사망에 이르는 흔한 원인중 하나이다.
뼈(bone) - 15%
위장관(GI) - 5%

치료

악성 흑색종은 조기 진단과 완전한 수술적 절제가 가장 중요하다. 이외에 화학 요법, 면역 요법, 방사선 치료 등을 복합하여 치료할 수 있다. 하지만 예후가 좋지 않은 경우가 많다.
생검을 통해서 흑색종이 확인되면 수술적 치료(excision biopsy)를 한다. 전이를 잘하기 때문에 수술 과정에서 광범위 절제(약 1-3cm의 여백을 둔다) 이후 다시 해당 부분 형태를 재구축(reconstruction)해 주는 수술이 필요할 수 있다. 피부를 많이 자른경우 피판을 다른데서 가져와서 대 주기도 하고, 손톱 밑에 발생한 경우는 손가락 절단 같은 극단적인 조치도 필요할 수 있다.
특이하게 '감시림프절생검'(sentinel lymph node biopsy)라는 것을 수술 중에 시행하게 되는데, 이를 통해서 불필요한 림프절 절제를 줄일 수 있다. 이를 도입해서 인정받은 암은 유방암과 흑색종 정도가 있다.

 예후

예후가 매우 좋지 않다. 예후에 가장 중요한 것은 수직 침범 깊이로, 1mm 미만 침윤시에는 감시림프절에 전이가 있을 확률이 4~7%이지만, 1~2mm인 경우는 12~20%, 2~3mm인 경우는 28~33%, >4mm인 경우는 40~44% 정도 된다. 재발률이 매우 높아 10년이 지나면 무려 95%가 재발한다고 하며, 재발 위치는 피부 뿐만 아니라 다른 림프절, 폐, 소화기, 뇌 등 매우 다양하다. 피부암이라는 게 생겼다 하면 거기만 이상해진 게 아니라, 자외선에 골고루 피폭당한 피부 전체가 암걸리기 일보직전일 가능성이 높기 때문에 다른 데서도 얼마든지 나올 수 있다. 수술 후에도 꾸준히 병원을 방문해 검사할 필요가 있다.