불면증의 원인, 관련된 가능 질병에 대해서

 

불면증

 

불면증은 수면이 불충분하다고 호소하는 것이며, 수면장애의 양상이나 증상이 나타나는 기간에 따라서 분류된다. 수면장애의 성격은 불면증의 원인에 대한 중요한 정보를 제공하며, 질환에 특이적인 적절한 치료법을 선택하는 데에도 중요하다. 불면증은 잠이 들기 어려운 경우 (수면 시작 불면증, sleep onset insomnia)와 자주 깨거나 깨어 있는 경우(수면 유지 불면증, sleep maintenance insomnia), 일찍 잠을 깨는 우(sleep offset insomnia) 그리고 충분한 기간의 수면을 취하였지만 계속 졸린 경우(nonrestorative sleep)로 세분된다. 마찬가지로 증상이 있었던 기간은 적절한 치료를 결정하는 데 중요하다. 불면증이 하루에서 수일 동안 있고 그것이 일회적인 경우 일과성 불면증(transientinsomnia)이라 한다. 일과성 불면증은 전형적으로 스트레스가 있는 상황이거나, 작업의 일정이 바뀌거나, 비행 시차 증후군과 같은 환경 변화가 있을 때 생긴다. 불면증이 수일에서 3주 동안 지속할 때 단기불면증 (short-term insomnia)이라 한다. 불면증의 기간의 차이는 수술 또는 단기질환(short-term illness)에서의 회복과 같이 스트레스의 기간과 관련이 있다. 장기 또는 만성 불면증(long-term or chronic insomnia)은 수개월 또는 수년 동안 지속되며 단기 불면증과 비교하여 원인질환에 대한 철저한 평가가 필요하다. 만성 불면증은 증세의 호전과 악화를 반복하며 저절로 또는 스트레스에 의해 악화된다.



어떤 외부 사건에 대한 스트레스 또는 흥분으로 인하여 때때로 밤에 잠을 못 자는 경우는 흔히 있으며 이 경우 장기적인 영향을 초래하지 않지만, 지속적인 불면증은 낮 동안의 업무에 장애를 준다든지, 사고로 인한 재해의 위험이 증가하는 것과 같은 나쁜 결과를 초래할 수 있다.

모든 불면증은 수면의 유도와 유지에 도움이 되지 않는 여러 습관들에 의해 악화되며 지속되기도 한다. 부적절한 수면 위생(inadequatesleep hygiene)이란 수면 전의 행동 양상과 침실의 환경이 수면에 적절하지 않다는 것을 의미한다. 침실의 소음이나 빛, 그리고 같이 자는 사람이 주기성 사지 움직임증이 있거나 코를 심하게 고는 경우 수면을 방해할 수 있다. 중추 신경계에 작용하는 약물이나, 다량의 음식, 심한 운동, 그리고 취침 전에 뜨거운 물로 샤워하는 것 등은 수면 시작을 방해할 수 있다. 많은 사람들이 저녁 때 스트레스가 많은 일과 관련된 활동을 하여 수면 시작에 부적당한 상태를 만들게 된다. 수면제를 복용하기보다는 취침 전 스트레스가 많은 활동을 피하고, 잠을 유도하는 방법을 개발하고, 침실 분위기를 수면에 맞게 전환하는 방법에 대하여 상담하는 것이 좋다. 주중은 물론 주말에도 지속적이고 규칙적으로 일정한 시간에 기상하게 해야 한다.

 

일차성 불면증

 

원인불명의 불면증

 

만성 불면증 환자의 상당수는 뚜렷한 수면장애의 원인을 찾을 수 없는 경우가 많다. 이 질환은 배제 진단으로서 단일한 원인없이 복합적인 요소을 가지는 경우를 말한다. 이 경우, 수면장애의 증상이 시간 경과에 따라 달라질 수 있어 어떤 경우에는 입면 시기에, 다른 경우엔 수면 중 자주 깨어나거나 잠을 자도 피로한 양상으로 나타날 수 있다. 불안증이나 우울증 같은 정신과질환, 수면 환경에 대한 부정적인 조건화(정신생리학적 불면증, 이하 설명), 각성시간의 증대(수면 상태 불감증), 생리적인 과다각성과 나쁜 수면위생 등의 다양한 형태를 보인다. 이러한 과정들이 만성적인 불면증의 원인 혹은 결과로 나타나면서, 증상의 정도는 이환기간에 비례하는 특징을 보여 많은 경우에 초기 원인을 교정한 후에도 불면증이 지속되는 경우가 많다.

일차성 불면증의 치료는 유발원인의 교정에 초점을 맞추어서 불안증의 행동치료나 음성 조건화(nagative conditioning, 이하 설명), 정동장애의 약물치료, 수면 위생, 간헐적인 수면제 투여 등을 시행할 수 있다. 불면증이 위의 유발원인의 교정 후에도 지속되면 경험적 약물치료가 대술과 항히스타민제가 병원 처방없이 가장 많이 사용되고 있다. 술은 수일 혹은 간헐적으로 시행된다. 다양한 수면 유도물질들이 사용되는데, 면 유도에는 도움을 주나 수면 유지를 방해하며, 남용, 의존, 금단 증상 등의 위험이 있다. 항히스타민제는 간헐적 복통시 효과적이나 빠른 내성과 많은 부작용(특히 항콜린성)이 있어서 사용이 제한된다. 최근에는 변조디아제핀 수용체 효현제가 가장 보편적으로 사용된다. Zaleplon(5~20 mg, 반감기 1~2시간), zolpidem 혹은 triazolam(반감기 2~3시간) 그리고 temazepam이나 lorazepam(반감기 6~12시간) 등이 널리 쓰이는 약제이다. 그러나 장기간 사용시 반동성 불면증과 내성을 조심해야 하므로 급성 불면증에서는 2주에서 4주, 만성 불면증에서는 간헐적인 투여가 권장된다. 특히 만성 불면증에서는 벤조디아제핀보다 삼환계 항우울제나 trazodone(25~100 mg)이 적절한데, 특히 trazodone은 삼환계 항우울제보다 반감기가 짧고(5~9시간), 항콜린성 작용이 적으며, 체중증가나 priapism의 위험도가 낮고(약 만명당 1명)과용량 투여시 상대적으로 안전한 장점이 있다.

정신생리학적 불면증 환자

 

스스로 밤에 잠을 잘 수 없다는 인식에 집착하고 있는 행동 질환이다. 수면장애는 긴장이 많은 사건에 의해 자주 촉발되지만 이로 인해 습득된 잘못된 수면 습관과 믿음은 사건의 해결 후에도 오랫동안 지속할 수 있다. 그러한 환자들은 잠을 자려고 애쓰는 스스로의 노력에 의해 오히려 과각성(hyperaroused)이 되고, 이것이 반복된 조건화는 불면증을 일으킨다. 정신생리학적 불면증을 가진 환자는 취침시간이 아닌 시간(자려고 노력하지 않을 때)이나, 집 밖의 환경에서는 비교적 쉽게 잘 수 있다. 이런 환자들에서 수면다원검사를 하면 객관적인 수면장애를 관찰할 수 있다. 즉 수면잠복기가 비정상적으로 길며 밤에 자주 깨고, 1단계 수면인 이행수면(transitional sleep)의 기간이 길어진다. 수면 위생에 신경 쓰고 취침 전에 각성을 유발하는 행동이나 역효과가 있는 것들을 교정하는 데 많은 관심을 두어야 한다. 행동치료가 정신생리학적 불면증의 일차 선택치료이며 약물은 간헐적으로만 사용한다. 환자가 20분 이상 잠을 이루지 못하면 잠을 이루지 못하는 것과 연관된 불안감에서 벗어나기 위해 책을 읽거나, 긴장을 푸는 다른 활동을 해야 한다. 또한, 수면시간을 규칙적으로 유지하고, 침대에서 자지 않고 지내는 시간을 줄여서 수면의 질을 높여야 한다.

이차성 불면증

■일과적 상황유발성 불면증

 

전형적으로 수면 환경이 변화할 때 유발되며, 직업의 변화, 배우자 소실, 질병, 시험이나 마감기간으로 유발된 걱정 등 일상의 사건에 의해서 발생된다. 수면잠복기의 연장, 잦은 각성이 흔하다. 대개 곧 회복되며 간헐적인 수면제나 스트레스 제거 등의 증상치료가 도움이 된다. 높은 고도에서도 수면장애가 발생할 수 있다. 높은 고도에 있으면 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokesrespiration)과 같은 주기적 호흡이 반 정도의 높은 고도 기간 동안 NREM 수면에서 관찰되며 이는 REM 수면시에 정상적인 호흡으로 회복된다. 저산소증과 저탄산증 모두가 주기적 호흡에 관련이 있다고 생각쉽게 잠들지 못하는 것이 고도 불면증의 특징이며 일반적으로 높은 곳에서의 처음 수일 밤에 가장 심하지만 더 오래 지속될 수 있다. Acetazolamide를 미리 투여하면 주기적 호흡의 기간과 수면 좋저산소증을 줄일 수 있다. 된다. 

 

 

정신질환과 관련된 수면장애

 

정신과 환자의 약 80%가 수면장애를 호소한다. 그러나 그 내용을 살펴보면 같은 수면장애를 호소하는 다른 환자들과 수면장애의 본질이 매우 다름을 알 수 있다. 우울증에서는 수민시작 불면증(sleep onset insomnia)과 수면 유지 불면증(sleepmaintenance insomnia)이 발생하며 새벽에 일찍 깬다. 그러나 과수민이 나타날 수도 있으며 이는 특히 청소년이나 양극성 또는 계절성(가)겨울) 우울증을 가진 환자에서 나타난다(371 장 참조). 실제로 수면장애는 우울증의 중요한 식물성 징후(vegetative sign) 이미 환자가 기분 변화를 인지하기 전에 나타날 수 있다. 우울증의 수면다원검사 소견은 REM 수면잠복기의 감소, 첫 REM 수면 기간의 인장, 그리고 첫 NREM 수면 기간의 감소 등이 항상 보이지만 이는 우울증에 특이한 것이 아니고 이런 변화의 범위도 연령과 증상에 따라 차이가 있다. 또한 서파수면의 감소와 수면 지속의 감소도 나타난다.

조증 또는 경조증(hypomania)에서는 수면 잠복기가 길어지고, 총 수면시간은 감소한다. 불안장애가 있는 환자는 보통 내인성 우울증 환자에서 보이는 REM 수면이나 서파 수면의 변화를 보이지 않는 경향이다. 만성 알코올중독 환자는 서파 수면이 없고, REM 수면의 양도 적어지며, 밤에 자주 잠을 깨고 이로 인하여 낮에 각성장애가 생긴다. 만성 알코올 중독 환자의 수면은 금주를 하더라도 수년간 장애 상태로 남아 있게 된

정신분열병 환자는 수면 구조와 생리에 장애가 있다(정신분열병에서는 4단계 수면의 양이 감소하고 REM 수면을 박탈한 후에도 REM 수면의 증가가 없다). 만성 정신분열병 환자들은 낮밤이 바뀌거나, 수면의 단절, 불면증을 자주 보인다.

 

 

신경계 질환과 연관된 수면장애

 

많은 신경계 질환이 수면장애를 일으킨다. 이러한 수면장애는 경추증에 의한 동통이나 요통에 의해 간접적이고 비특이적 기전으로 발생하거나 수면 자체를 생성하고 조절하는 중추성 신경계 구조물의 장애로 인해 직접적으로 발생한다. 예를 들면 여러 원인에 의한 치매라 할지라도 수면-각성 주기의 타이밍에 장애가 있다고 오래 전부터 알려져 왔으며 흔히 야간 배회(nocturnal wandering), 야간의 증상 악화(sundowning)가 특징적으로 나타난다.

간질 환자들은 수면장애를 드물게 호소한다(348장 참조). 수면 중 비정상적이고, 때로는 과격한 행동을 했던 병력이 있으며, RBD, 수면 무호흡 증후군(sleep apnea syndrome), 주기성 사지 운동장애 등을 감별하여야 한다(위 글 참조). 진단을 위해 수면 뇌파 기록이 필요하다. 파킨슨병, 편측발리즘(hemiballismus), 헌팅톤 무도병(Huntington'schorea), 질드라투렛 증후군(Gilles de la Tourette syndrome; 351장) 등의 이상 운동장애도 수면장애를 보이며 이는 이차적인 기전으로 발생하는 것으로 생각된다. 그러나 이상 운동 자체는 수면 중에 많이 감소한다. 두통증후군(편두통이나 군발성 두통)은 수면 중에 증상이 악화될 수 있으며 그 기전은 잘 모른다(14장 참조).

치명적 가족성 불면증(fatal familial insomnia)은 드문 유전성 질환으로, 양측 시상의 앞 핵(anterior nucleus)과 등내측 핵(dorsomedialnuclei)에 퇴행성 변화를 보인다. 불면증은 초기에 뚜렷하게 나타나며 병이 진행할수록 자율 신경계의 기능 장애, 구음장애(dysarthria), 간대성근경련(myoclonus), 혼수로 진행되어 사망하게 된다. 병리기전은 프리온 단백질의 돌연변이로 알려져 있다(362장 참조).

기타 내과적 질환과 관련된 수면장애 많은 내과적 질환에서 수면의 장애가 나타나며 수면과의 관계는 대부분 비특이적(nonspecific)이다. 류

마티스 관절염에서 만성적 동통으로 인해 수면장애가 발생하는 것이 그 예이다. 이러한 내용은 매우 중요한데, 많은 환자들이 수면과 관련된 중상을 주로 호소하기 때문이다. 이런 환자들은 기존의 내과질환이나 증상에 대한 치료가 가장 효과적인 방법이다. 앞에서 이미 언급하였듯이, 수민장에는 당류코르티코이드와 같은 약제의 사용에도 기인할 수 있다(아래 참조).

수면장애와 연관되어 가장 잘 알려진 내과질환은 천식이다. 많은 천식 환자에게서 하루 중 기도저항(airway resistance)에 변화가 생기는데 이는 아마도 카테콜라민과 히스타민 농도의 일변화 때문으로 생각되며 이로 인해 천식증상은 야간에 현저히 심해진다. 게다가 테오필린-기를 갖는 약물, 아드레날린 효능약, 당류코르티코이드 등으로 치료를 할 때 천식과 무관하게 수면이 방해될 수 있다. 이런 약제들을 사용하여 심각한 수면장애가 유발된다면 수면장애를 유발하지 않는 흡입 스테로이드(예: beclomethasone)가 효과적이다.

심근허혈(cardiac ischemia)도 수면장애와 관련이 있다. 수면 무호흡의 결과로 교감신경 긴장도가 증가하고 이로 인해 심근허혈이 야기될 수 있다. 환자들은 전형적인 협심증 또는 수면장애성 호흡증상을 인식하지 못할 수도 있지만 악몽이나 생생한 꿈을 주된 증상으로 호소할 수 있다. 수면 중 무호흡의 치료는 협심증과 야간 수면의 질을 충분히 향상시 수 있다. 발작성 야간 호흡곤란(paroxysmal nocturnal dyspnea)도 수면과 관련된 심근허혈의 결과로 발생할 수 있는데 이는 심근허혈이 폐울혈(pulmonary congestion)을 유발하여 발생하는 것으로 생각되며 횡와위를 취할 때 악화된다.

만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)도 수면장애와 관련이 있으며 수면장애를 초래하는 다른 내과적 질환으로는 낭성 섬유증(cystic fibrosis), 폐경, 갑상선기능항진증, 위식도역류, 만성신부전과 간부전 등이 있다.

 

약물 또는 알코올 의존성 수면장애

 

수면장애는 여러 종류의 약물을 복용할 때 생길 수 있다. 카페인이 아마 가장 흔한 불면증의 원인이다. 카페인을 복용하면 그후 8~14시간까지는 수면 잠복기가 길어지며, 수면 중에 자주 깨고, 전체 수면시간도 줄어든다. 커피 3~5잔으로 수면장애를 일으킬 수 있기 때문에 이런 증상을 갖는 환자들은 1~2개월간 카페인을 중단하는 것이 필요하다. 많은 사람들이 긴장을 풀고 수면을 유도하기 위해 알코올과 담배를 사용하지만, 오히려 알코올과 니코틴은 수면장애를 유발할 수 있다. 알코올은 졸리게 하고 수면 잠복기를 줄일 수 있지만 보통의 알코올 양을 섭취하면 수면 후반기에 자주 깨게 된다. 게수면 무호흡 증후군이 있는 환자는 알코올이 상기도 근육 긴장을 다가 억제하는 효과가 있기 때문에 취침 전에 알코올을 마시는 것을 금지하여야 한다. 암페타민과 코카인의 사용 초기에는 REM 수면과 총 수면시간을 모두 억제하나 만성적으로 사용할 때에는 다시 정상으로 돌아간다. 만약 이러한 약물을 갑자기 중단하면 REM 수면은 반동적으로 증가한다. 수많은 처방 약제들이 불면증을 일으킬 수 있는데 항우울제, 교감신경 흥분제, 당류코르티코이드와 같은 약제들이 흔한 원인이다. 수면제, 특히 짧은 반감기를 갖는 벤조디아제핀을 갑자기 중단하여 발생하는 반동적 불면증(rebound insomnia)은 매우 심각하다. 따라서 수면제는 소량을 투여하되 기간은 2~3주 내로 대개 제한하며, 중단할 때는 서서히 줄이면서 끊는 것이 바람직하다.

 

해리슨 내과학 출처