두통에 대하여

두통

 

우리 중 두통을 경험하지 않은 사람은 거의 없다. 90% 정도의 사람이 일년에 적어도 한 번은 두통을 경험한다. 매년 세계인구의 약 40% 정도에서 심하고 참을 수 없는 두통을 호소한다. 두통은 주로 양성 증상이지만 때때로 종양이나 지주막하 출혈, 뇌수막염 혹은 거대세포 동맥염 같은 심각한 병의 양상일 수 있다. 응급 상황에서 두통 환자의 약 5%에서 심한 기저 신경학적 이상이 발견된다. 그러므로 두통의 심각한 원인을 빠르고 정확하게 진단내려야 한다.

 

머리의 통증 민감 부위 통증은 흔히 조직 손상, 내부 장기의 팽창이나 다른 요인에 대한 반응으로 말초 통증 수용기가 자극 되었을 때 생기게 된다. 그런 상황에서 통증의 감지는 건강한 신경계에 의해 매개되는 정상적인 생리반응이다. 통증은 또한 말초 혹은 중추신경계의 통증 민감 경로의 비정상 활성 또는 손상으로 기인한다. 두통은 이 한 가지 또는 두 가지 기전으로 발생한다.

 

두통의 원인

 

비교적 적은 수의 두개 구조물들(두피, 중뇌수막동맥, 경막동, 대뇌 천막, 대연막 동맥의 근위분절)이 통증에 민감하다. 그러나 뇌실막, 맥락총, 연막 정맥, 뇌실질의 많은 부분이 통증에 둔감하다. 등쏠기 핵의 중뇌 부위를 전기적 자극을 주면 편두통 유사 두통이 생긴다. 그러므로 뇌 대부분이 전극에 둔감하지만 중뇌 부위는 두통 원인지로써 가능하다. 머리로부터 감각 자극은 전두와, 후두와의 부위는 삼차신경으로 통해 그리고 후두와와 천막의 아래 면은 첫 3개의 경추신경을 통해 중추신경계에 전달된다. 두통은 (1) 두개내 혹은 두개의 동맥의 늘어짐, 당김, 확장, (2) 큰 두 개내 정맥 혹은 그것을 싸고 있는 경막의 당김 혹은 전위; (3) 뇌신경과 척수 신경의 압박, 당김 혹은 염증 (4) 두개 근육, 목 근육의 경련, 염증 혹은 외상, (5) 뇌막 자극과 뇌압 증가, 또는 (6) 뇌간 구조물의 활성 같은 다른 가능한 기전으로 발생한다.

 

 

두통의 분류

1. 편두통 전조가 없는 편두통 전조가 있는 편두통 안마비적 편두통 망막성 편두통 편두통이 수반되거나 선행되는 유아기적 증후군 위의 기준을 만족하지 않는 편두통

2. 긴장형 두통 발작적 긴장형 두통 만성 긴장형 두통

3. 군집성 두통과 만성 발작성 편두통 군집성 두통 만성 발작성 편두통

4. 구조적 병소와 연관되지 않는 기타 두통 원인 불명의 자상형 두통 외부 압박성 두통 추위 자극성 두통 양성 기침성 두통양성 운동시 두통 성적 활동과 연관된 두통

5. 두부 손상과 관련된 두통 급성 외상 후 두통 만성 외상 후 두통

6. 혈관성 질환과 관련된 두통 급성 허혈성 뇌혈관 이상 뇌내 혈종 경막하출혈 비파열성 혈관 기형 혈관염 경동맥 또는 척추동맥 통증 정맥 혈전증 동맥성 고혈압 기타 혈관성 질환

7. 비혈관성 뇌내 질환과 연관된 두통 고 뇌척수압 저 뇌척수압 뇌내 감염

8. 물질 및 금단과 연관된 두통급성 물질 중독에 기인한 두통만성 물질 중독에 기인한 두통물질 금단에 의한 두통(급성)물질 금단에 의한 두통(만성)

9. 뇌의 감염과 연관된 두통바이러스 감염

10. 대사성 장애와 연관된 두통 저산소증 고이산화탄소증 저산소증, 고이산화탄소증 혼합 저혈당 기타 대사 장애

11. 안면이나 두부의 질환과 연관된 안면 통증과 두통두개골

12. 뇌 신경통, 신경 줄기 통증과 신경차단성 통증 각 지속적틱성과 다른 뇌신경 기원 통증 삼차신경통 설인신경통 중간신경통 상후두신경통 후두신경통 발작성 삼차신경통 장애와 다른 두통, 안면부 통증의 중추성 원인들

13. 분류되지 않는 두통

 

 

 

일반적 임상 고찰

 

두통의 질, 위치, 기간, 시간에 따른 경과, 그리고 생성, 악화, 또는 경감시키는 조건을 반드시 주의 깊게 관찰해야 한다. 두통의 질을 정확히조사하는 것이 도움이 될 수 있다.

 

대부분의 긴장형 두통은 꽉 조이는“띠를 두른 듯한” 혹은 무디고 깊이 위치하는 동통의 성격을 갖는다. 다발적으로 발생하는 찌르는 듯한 짧고 날카로운 두통은 양성인 경우가 대부분이다. 머리, 목과 어깨 주위의 박동성 통증과 조이는 듯한 근육양상은 편두통의 흔하면서 비특이적인 동반증상이다. 

 

뇌수막염, 지주막하 출혈, 군집성 두통등이 매우 심한 두개의 통증을 유발하지만, 일생에서 처음 겪는 심한 두통을 주소로 응급실을 찾아오는 환자들은 대부분 편두통을 가지고 있다.일반적인 상식과 달리 뇌종양에 의한 두통은 뚜렷한 특징이 있거나 아주심한 것은 아니다.

 

 

 

두통의 위치

두통의 위치에 관한 정보는 유용할 수 있다. 만약 근원이 두개의 구조물(예: 거세포성 동맥염)이면, 두통의 위치와 유발하는 구조물의 위치는비교적 정확하게 일치한다. 두개의 동맥의 염증은 통증을 유발하고 혈관위치를 따라서 광범위한 압통이 있다.

부비동, 치아, 안구, 그리고 상부경추의 병변은 통증의 위치와 병변 부위와의 관계가 비교적 명확치 않으나, 비교적 지속되는 방사통을 일정한 부위에 일으킨다.

두개 내의 후두와 병변은 대개 후두엽 부위 그리고 상부 천막병변은 대개 전두정엽에통증을 유발한다. 두통의 기간과 시간에 따른 강도의 변화를 나타내는 곡선은 특히 유용하다. 터진 동맥류는 즉시 번개 같은 두통을 유발한다. 그러나 아주 드물게 터지지 않은 동맥류도 유사한 두통을 유발할 수가 있다. 군집 두통은 3~5분에 최고에 달하고 약 45분 동안 최대 수준으로 유지되다가 이후 점차로 줄어든다.

 

 

 

 

두통의 발생 시간

편두통은 수시간 동안 점차 증가하여 수시간에서수일까지 지속되고, 특징적으로 수면에 의해 소실된다. 수면장애및 이른 아침에 발생했다가 낮 동안에 호전을 보이는 두통은 뇌종양이나 두개내 압력을 상승시키는 다른 질환에 의해 유발되는 두통의 특징이다.이 안면 통증은 두통과 구분해야 한다. 삼차신경, 설인신경통은 가장 혼한 형태이다. 신경통은 신경(삼차신경, 설인신경)의 탈수초 병변에 의하여 유발된 발작적이고, 일시적인 전기 충격과 같은 양상을 특징으로 하는 고통스러운 질환이다. 특정 행동을 취하면 특징적으로 발작적인 통증을 유발할 수 있다. 그러나 안면 통증의 가장 흔한 원인은 치통이다. 뜨겁고, 차며, 단 음식에 의해 유발됨이 특징적이다. 찬것을 반복적으로 자극시 치통은 계속 통증을 호소하나 신경질환은 처음에만 통증을 호소하여 처음 자극 후 불응기를 갖는다. 식사의 영향은 임상가들이 안면 통증의 기전을 좀더 이해하도록 도와준다. 씹을 때, 삼킬 때, 음식의 맛을 볼 때 통증을 느끼십니까? 씹는 것은 삼차 신경통, 악관절 기능장애, 그리고 거대세포성 동맥염과 관련이있고, 삼키는 것, 맛보는 것은 설인신경통과 관계가 있다. 연하통은 경동맥압통 환자에서 흔하다. 왜냐하면 넘기는 동안 식도가 경동맥을 건드리기 때문이다. 대부분의 환자는 항상 같은 형태의 신경통을 경험하지 않는다. 비전형적 안면 통증이란 말은 이런 경우 쓰여 왔다. 모호하고, 위치가 불분명하며, 연속적인 안면통은 비인두개 종양의 특징이다, 작열통은 종종 귀가 먹을 때, 뇌신경병증의 증거가 나타날 때 발생한다. 안면 작열통증은5번째 뇌신경의 종양(뇌수막종 혹은 신경초종) 때도 나타나거나 신경의후근 입구 지역(dorsal root entry zone)을 손상하는 뇌교에 병변이 있어도 나타날 수 있다(다발성 경화증). 안면통 환자에서 객관적인 감각 소실 소견은 심각한 기저질환의 중요한 단서가 될 수 있다. 종종 통증의 원인이 즉시 밝혀지지 않을 때, 다음 증상이 나타날 때까지 정기적 추적관찰이 필요하다.

 

 

 

 

급성, 새로 발생한 두통의 임상적 고찰

처음 심한 두통을 느낀 환자들은 수년간 두통을 겪은 환자들과는 완전히 다른 진단적 특성을 가진다. 새로 발생한 심한 두통에서 심각한 이유를 찾을 가능성은 보다 높다. 환자가 새로 급작스럽게 발생한 두통을호소할 때는 뇌막염, 지주막하출혈, 경막하출혈, 경막외출혈, 녹내장 및화농성 부비동염 등을 포함한 다양한 원인을 고려해야 한다.

 

새로 발생한 급성두통을 일으킬 수 있는 원인들의 임상적 특성은 아래에 요약되어 있다.

 

심각한 기저질환을 암시하는 두통증상

극심한 두통

최초의 심한 두통

아급성으로 수일에서 수주간 악화되는 두통

신경학적 검사상 이상열 또는 설명되지 않는 전신 징후들

두통 전의 구토

구부림, 일어섬, 기침에 의해 유발되는 두통

수면을 방해 또는 잠이 깬 후 즉시 발생

기존의 전신질환

55세 이후 시작

 

 

 

검사

평가에서 철저한 신경학적 검사는 필수적인 첫 단계이다. 대부분의경우, 검사상의 이상소견은 CT 혹은 MRI로 확인해야 한다. 두개강내병변을 선별하기 위한 검사로서 CT 그리고 MRI 모두 민감하다. 급성두통의 일반적 검사는 혈압, 소변 검사에 의한 심혈관과 신장상태 검사, 안저경에 의한 눈검사, 안압 및 굴절률 검사, 촉진에 의한 뇌 동맥검사, 두부의 수동적 움직임에 의한 경추검사, 그리고 영상검사 등을 포함한다. 환자의 정신상태 또한 두통과 우울증 사이에 관계가 있기 때문에 평가되어야 한다.

 

만성통증 환자의 많은 수가 우울해지고 게다가 양극성 그리고 단극성 주요 우울증 환자들에서 편두통의 발생이 훨씬 높다. 항우울제효과를 갖는 약물들 또한 긴장성 부통과 편두통 예방치료에 효과가 있다. 기존의 재발성 두통은 이과적(귀수술) 혹은 치과적 수술 후에 뒤따르는 통증에 의해 유발될 수 있다. 따라서 병든 조직이나 외상에 의해 머리주변부에 발생한 통증은 암묵적인 편두통 증후군의 가능성에 대해 다시 생각해야 한다. 두통의 치료에 있어 첫 번째 문제의 원인을 찾지 못하면 거의 효과가 없다. 두통과 관련있는 심각한 기저질환들은 아래에 기술되어 있다.

 

뇌막염	목경직, 두통, 광시증, 열이 없을 수 있음, 요추천자가 진단적임
뇌내 출혈	목경직과 두통, 경련이나 의식변화가 없을 수 있음. CT상 출혈이 안 보일 수 있음. 요추천자상 마지막 튜브까지 색이 옅어지지 않는 혈액성 뇌척수액 보임. 급성기 출혈시는 xanthochromic하지 않을 수 있음.
뇌종양	구토, 오심과 관련된 두통으로 나타날 수 있음. 진행성의심한 편두통시 의심 가능함
측두혈관염	편측성 두통으로 나타날 수 있음. 50세 이상에서 나타남.시야변화와 연관되고, ESR 50 이상으로 증가됨. 확진은 생검으로 함.
녹내장	지속적인 심한 안구통증, 오심, 구토가 가능함, 안구는 대개 아프고 빨갛다. 동공이 확장될 수 있음.

 

뇌수막염

일반적으로 경부 강직과 열을 동반한 급성의 심한 두통은뇌수막염을 시사한다. 요추천자를 시행한다. 종종 안구 운동과 함께 두통이 심해진다. 뇌수막염은 세게 치는 두통, 빛 공포증, 구역, 구토 등이동반되어 편두통과 착각하기 쉽다.

 

뇌내 출혈

일반적으로 경부 강직을 동반한 급성의 심한 두통이지만열은 동반하지 않으면 지주막하출혈을 시사한다. 파열된 뇌동맥류, 동정맥 기형 혹은 뇌실질내 출혈 등은 단지 두통만 나타날 수 있다. 드물게출혈이 소량이거나 대후두공 이하일 경우, CT상 정상일 수 있다. 그러므로 요추천자가 지주막하출혈의 정확한 진단을 위해 필요할 수 있다.

 

뇌종양

뇌종양 환자의 약 30%가 주소로 두통을 호소한다. 대개 증등도 정도의 간헐적인 깊고 둔한 통증을 호소한다. 이것은 오심, 구토과동반될 수 있고 운동이나 체위 변화에 의해 악화될 수 있다. 이러한 형태의 증상은 뇌종양보다 편두통 때에 훨씬 더 많이 나타난다. 뇌종양의 두통은 환자의 약 10%에서 잠을 방해한다. 몇 주간에 걸친 구토를 시작으로 한 두통은 후두와 종양을 시사한다. 무월경/유즙분비과다의 병력이있다면 두통의 원인이 프로락틴 분비 뇌하수체 선종[혹은 다낭성 난소증후군(polycystic ovary syndrome)]이 아닐까 하는 의문을 가져야한다. 알려진 악성종양을 가진 환자에서의 두통은 뇌전이/암종성뇌막염을 시사한다. 구부리고 들거나 기침 후의 갑작스런 두통은 후두와 종양의 단서가 될 수 있다. 

 

거대세포 동맥염

거대세포 동맥염은 흔히 두개외 경동맥 순환에 생기는 동맥의 염증성 질환이다. 이것은 노인에서 흔한 질환이다. 연간 발생률은 50세 이상에서 10만 명당 77명이다. 여성이약 65%를 차지하며 평균적인 발생 연령은 70세이다. 치료받지 않은 환자의 50%에서 안동맥 및 그 가지를 침범함으로써 시력을 잃게 된다. 거대세포 동맥염에 의해 유발된 허혈성 시신경 손상은 60세 이상의 환자에서 급격히 발생한 양측시력 손상을 일으키는 가장 중요한 원인이다.스테로이드 치료가 이 합병증을 예방하는 데 효과적이므로 이 질환일 가능성에 대해 의심하는 것이 중요하다. 전형적인 초기 증상은 두통, pomyalgia rheumalytica, 악관절 파행, 열, 체중 감소 등이다. 두통은 가장 두드러지는 증상이며 종종무력감 및 근육통을 동반한다. 일측성 혹은 양측성이고 50% 이상의 환자에서 측두부에 위치하지만 두개 어느 곳에서도 발생할 수 있다. 통증은 대개 몇 시간에 걸쳐 서서히 진행되다가 최대 강도에 도달하게 되지만 때때로 시작부터 심한 통증을 유발하는 때도 있다. 통증의 양상은 박동성인 경우도 간혹 있으나 대부분의 환자들은 둔하고 지루한 통증이있으면서 일시적으로 얼음송곳으로 찌르는 듯한, 마치 편두통의 예리한통증 같은 것이 나타난다고 표현한다. 대부분의 환자들은 두통을 두개내의 심부가 아니라 바깥쪽의 표피성 통증으로 표현한다. 두피 통증이 존재하며 때때로 매우 심하여 머리 빗기도 힘들며, 베개 베기도 힘들 정도이다. 두통은 대개 밤에 악화되고, 추위에 노출시 악화된다. 측두부 동맥,덜 흔하게는 후두부 동맥 부위에 빨갛고, 아픈 결절또는 빨간 피부 병변이 있거나 압통이 있게 된다. 적혈구 침강률의 상승은 항상은 아니지만 종종 있다. 정상치라도 상기질환을 배제하지 못한다. 임상적으로 거대세포 동맥염이 의심되면, 측두동맥의 조직 생검과 4~6주간 프레드니손 80 mg 투여를 시작해야 한다.노인에서 편두통의 유병률은 상당히 높으며 거대세포 동맥염보다 훨씬높다. 편두통 환자에서도 종종 프레드니손에 의해 두통이 호전되는 경우가 있으므로 치료반응을 해석할 때 주의해야 한다.

 

 

녹내장

녹내장시 오심/구토를 동반한 기진맥진성 두통이 함께 나타날 수 있다. 두통이 심한 안구통과 함께 시작된 병력으로 알아낼 수 있다. 이학적 검사상, 눈이 빨갛고 종종 고정된, 중간 정도로 확장된 동공을 볼 수 있다.

 

 

 

다른 원인

■ 전신질환

어떤 병도 두통과 무관한 병은 없다. 그러나 몇몇 질병은 종종 두통과 관련이 있다. 전염성 단핵구증, 홍반성 루푸스,고탄산혈증을 동반한 만성 폐부전, 하시모토 갑상선염, 염증성 대장질환,인체면역결핍바이러스와 관련있는 많은 질병들 그리고 크롬친화성 세포종, 악성고혈압들에서 나타나는 갑작스런 혈압 상승 등이다. 마지막 두가지 예는 일반적인 고혈압의 예외로서 두통의 드문 원인이 된다. 확장기 혈압이 적어도 120 mmHg 이상되는 고혈압만이 두통을 일으킬 수있다. 지속되는 두통과 열은 종종 급성 전신 바이러스 감염의 증상일 수있다. 만약 이런 환자에서 목이 뻣뻣하다면 요추천자가 추천될 수 있다.몇몇 약과 금단증상(예: 경구 피임약, 배란촉진제, 그리고 스테로이드금단증상) 또한 두통과 관련이 있다.

 

특발성 뇌내 고혈압(가성뇌종양)

임상적으로 뇌종양의 두통양상을 닮은 두통은 거미막융모에 의한 CSF 흡수의 장애로 인해 증가한 두개강내 압력에 의한 가성뇌종양의 일반적 양상이다. 기침과 긴장에 의해 악화되며 아침에 발생하는 두통이 전형적이다. 통증은 때때로 안구 후방부 에서 느껴지며 안구 움직임에 의해 악화되기도 한다. 확대된 맹점과 추변시야의 소실을 동반한 일과성 시력폐색과 유두부종은 추가적인 특징이다. 대부분 환자는 젊고, 여성 그리고 비만이다. 종종 비타민 A, 스테로이드와 같은 약물을 복용한 병력이 있다. 

 

기침

남자가 4:1 정도로 우세한 증후군 중의 하나이고 기침, 구부리기, 들어올리기, 재채기 시에 발생하는 일시적이고 심한 두통을 특징으로 한다. 두통은 수초에서 수분 지속된다. 두통은 몇 초에서 몇 분간 지속된다. 많은 환자들은 심한 기침을 동반한 하기도 감염이나 맹렬한 역도와 같은 프로그램을 증후군의 원인으로 생각한다. 두통은 대부분 전부위에 퍼져서 나타나지만 약 3분의 1에서는 한쪽 부분만 나타나기도 한다. 이런 증세를 일으키는 두개골내 구조적 기형의 빈도는 약 25%를 차지한다. 아놀드-키아리 기형(356장)이 가장 흔한 원인이다. 이런 환자들의 대부분은 MRI를 시행하는 적응증이 된다. 이 질환은 몇 년간 지속될수도 있으며 매일 인도메타신 50 mg에서 200 mg을 투여함으로써 현저히 좋아질 수도 있다. 환자의 약 반에서 치료적 요추천자로 CSF 40 mL정도를 제거하여 반응을 보일 수 있다. 많은 편두통 환자들이 5마일 달리기에서 3마일 정도 달렸을 때 즈음과같이 지속적인 육체적 운동에 의해 두통이 유발된다고 호소한다. 그러나그러한 두통은 기침 유발 두통과 달리 시간이 갈수록 심해진다. 운동유발편두통이란 용어는 운동성 두통과 혼동을 피하기 위해 쓰여져 왔다.

 

요추천자

요추천자로 인한 두통은 48시간 이내에 생기지만 12일 정도까지 지연될 수 있다. 유병률은 10~30%이다. 두통은 앉거나 섰을 때시작되고 구부리기나 복부를 누를 때 소실된다. 환자가 오래 서 있을 수록 두통은 오래 지속된다. 머리를 흔든다던가 경정맥을 누르면 더 심해진다. 두통은 대체로 둔한 양상이지만 박동성일 수도 있으며 위치는 전두후두부이다. 구역질과 목의 뻣뻣함이 종종 두통과 동반되고 종종 흐린 시력, 빛 공포증, 이명, 현훈을 호소하는 환자도 있다. 증상은 며칠 지나면 사라지지만 수주에서 몇 달간 지속되는 경우도 있다. CSF 용적 소실로 뇌의 완충물이 줄어들고 그 결과 환자가 섰을 때, 뇌의 지지 구조물인 통증에 민감한 두개강내 경막동에 닿아 통증이 유발되는 것이 아닐까 싶다. 두개강내 저혈압은 종종 나타나지만, 심한 요추천자로 인한 두통은 정상 뇌척수액 압력을 가진 환자에서도 나타난다. 몇 분간 500 mg의 카페인 소듐 벤조산을 몇 분에 걸쳐 정주하면 75%의 환자에서 즉시 두통이 멈춘다. 두 번째로 같은 양을 1시간에 걸쳐 주면 85%에서 효과가 있다. 카페인에 반응없는 환자들 경우 15 mL의 자가혈액으로 경막외 혈액 첩포를 시도한다. 이 치료의 기전은 아직 확실치 않다. 혈액 첩포가 즉시 효과가 있는 것으로 보아 혈전으로 경막외 구멍을 막는 것이 기전인지는 확실치 않다. 뇌진탕 후 가벼운 머리손상 후에, 특히 자동차 후면 충돌 후에 많은환자들이 두통, 어지럼증, 현훈, 기억장애, 집중력 장애 등을 호소한다.이런 증후군의 다른 특징은 불안, 흥분, 집중력 장애 등이다. 증상은 수주 후에 사라질 수도 있지만 몇 달 혹은 몇 년 동안 지속될 수도 있다.

 

뇌진탕 후

두통은 외상에 의한 의식소실의 유무와 관계없이 나타날 수다. 전형적으로 신경학적 검사는 정상이고 CT/MRI도 정상이다. 만성경막하 출혈도 종종 이 경우와 혼동될 수 있다. 비록 원인은 밝혀지지 않았지만 정신적인 혼란으로 보아선 안 된다. 종종 두통은 소송이 해결된지 한참 후까지 지속되기도 한다. 치료는증상을 완화시켜주는 것이며 이런 증상들은 결국에는 좋아질 수 있다는것을 반복해서 확인시켜주는 것이 중요하다.

 

 

 

 

 

출처 : 해리슨 내과학