두통에 대하여 2

긴장형 두통의 치료에 효과적인 약물들

약물 비스테로이드성 항염증 약물 아세트아미노펜(acetaminophen) 아스피린(aspirin) 디클로페낙(diclofenac) 이부프로펜(ibuprofen) 나프로신 소듐(naprosyn sodium)

 

복합 진통제 Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg Acetaminophen, 650 mg, plus butalbital, 50 mg Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg Acetaminophen, 500mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg Aspirin, 325 mg, plus butalbital, 50 mg, plus caffeine, 40 mg Aspirin, 650 mg plus butalbital, 50 mg

 

예방적 약물 Amitryptyline Doxepin Nortriptyline 

 

 

성교두통

4:1 비율로 남자에 많으며 오르가즘 전후로 발생하며, 갑자기 생기고, 성교가 끝나면 수분 내로 곧 증세가 사라진다. 대부분 양성경과를 취하며 산발적으로 생긴다. 두통이 구토가 있으면서 몇 시간 이상 지속된다면 지주막하출혈의 가능성을 배제해야 한다.

 

재발성 두통의 주요 임상적 유형들

심각한 유형의 두통을 진단하는 데 있어서 관련증상과 징후에 의해제공되는 증거들 때문에 보통 별다른 어려움은 없다. 두통이 만성적, 재발적이고 병의 다른 중요한 징후에 의해 방치될 때 의사들은 의학적 문제에 직면하게 된다.

 

긴장형 두통

긴장형 두통이란 용어는 여전히 양쪽으로 꽉 죄는 불편감으로 특징지어지는 만성 두통 증후군을 기술하기 위해 쓰여져 왔다.환자들은 마치 바이스로 죄거나 뒷목 근육들이 꽉 죄는 것 같다고 이야기 한다. 통증은 전형적으로 천천히 강도도 오르내리고, 며칠 동안 계속해서 지속될 수 있다. 보통 격심한 활동으로 두통이 심해지진 않는다. 두통은 일시적 혹은 만성적(한 달에 15일 이상) 일 수 있다.

긴장형 두통은주로 모든 연령에서 흔하고 여성에서 우세하다. 몇몇 환자에서 불안과우울증이 긴장형 두통과 함께 나타날 수 있다. 긴장형 두통의 병태생리학적 기전은 알려져 있지 않는다. 몇몇의 연구자들은 주기적 긴장형 두통이 편두통과 생물학적으로 구분이 되지 않는다고 믿지만 다른 사람들은 두 두통의 임상적 특징이 구분된다고 믿는다. 경추, 측두 근육의 수축의 이상이 존재할 수 있지만 그런 기능장애의 정확한 본질은 밝혀지지 않았다. 이완은 거의 항상 긴장형 두통을 완화시킨다. 침상 휴식, 마사지, 생체되먹이기 훈련 같은 방법 등의 이완 방법을 찾아내도록 북돋아 주어야한다. 약물치료는 간단한 진통제나 근이완제 등이 있다. 이부프로펜, 나프록센등이 대부분 유용하다. Acetaminophen, aspirin, ibuprofen,NSAIDs 등으로 단독으로 실패했을 때, butabital과 caffeine(Fiorinal,Fioricet 등과 같은 조합으로)의 첨가로 효과가 있을 수 있다.

만성 긴장형 두통의경우 예방 치료가 추천된다. 소량의 amitriptyline(취침시 10~50 mg)이 예방에 효과적일 수 있다.

 

편두통

두통의 가장 흔한 원인인 편두통은 여자의 약 15%, 남자의약 6%에서 나타난다. 편두통의 유용한 정의는 다양하게 섞여 나타나는 신경학적 이상의 증상, 두통, 구역, 구토 등의 양성적이고 재발성의 증후군이다. 편두통은 종종 유발인자(적포도주, 월경, 배고픔, 수면부족, 주시, 에스트로겐, 근심, 향수)와 비활성 요인(수면, 임신, 쾌활,triptan) 등에 의해 인지될 수 있다. 편두통의 많은 아형들은 국제두통학회에 의해 정의되어져 있다.

 

원인에 상관없이 심한두통은 박동성으로 기술되고 구토, 두피압통과 연관 있다. 가벼운, 즉 긴장형 두통의 양상을 보이는 종종 머리 전체를 꽉 조이는 듯한 불편감ㅡ두통은 기술되어 있지 않다.

 

병리기전

 

■ 편두통의 유전적 기전 편두통은 확실한 유전적 소인이있다. 혈관성 두통을 드물게 일으키는 특정변이가 밝혀져 왔다

예를 들어 MELAS 증후군은 사립체의 뇌염, 유산증, 그리고 일시적인뇌경색으로 이루어져 있고, 뉴클레오티드 위치 3243 에 tRNA Leu (UUR)를부호화하는 미토콘드리아 유전자에 A→G 돌연변이에 의해 기인한다. 일시적인 편두통 같은 두통은 특히 이 병의 초기 과정의 또 다른 흔한임상적 특징이다. 미토콘드리아 이상의 유전형태는 독특하다. 왜냐하면오직 모계의 미토콘드리아 DNA만 전해지기 때문이다. 그러므로MELAS 증후군을 가진 어머니의 모든 아이는 이 병의 영향을 받는다. 가족성 편마비성 편두통(familial hemiplegic migraine, FHM)은 편두통의 전조기 동안 일시적인 재발성 편마비로 특징지어진다. 다른 관련증상으로 편족감각마미, 저림감, 반맹성 시야장애, 실어증, 다양한 정도의 기면, 혼돈, 혼수 등을 포함한다. 심한 경우 이런 증상들은 꽤 연장되고 수일에서 수주 지속될 수 있다. 그러나 특징적으로 30~60분 동안 지속되고 뒤이어 편측의 박동하는 두통이 뒤따른다. FHM의 약 50%에서 중추신경계에서만 발현하는 P/Q형 칼슘통로를부호화하는 염색체 19에 위치한 CACNL1A4 유전자 내의 변이로 생긴다. 이 유전자는 매우 크고(>300 kb) 47개의 exon으로 이루어져 있다.FHM의 임상적 진단이 cosegregate되는 유전자(다섯 가족들에서) 내에서 4개의 구별되는 점변이가 발견되었다. 같은 변이를 가지는 두 가족내의 단배체의 분석은 각 변이가 시조 효과(founder effect)보다는 독립적으로 발생한다는 것을 제시한다. CACNL1A4유전자의 기능은 알려져 있지 않지만, 칼슘유도 신경전달물질 유리 그리고혹은 횡문근의 수축에 기여하는 것으로 보인다. 이 유전자 내의 다른 변이는 또 다른 신경질환인 척수소뇌 실조 6형(spinocerebellar ataxia type 6)과 일과성실조 2형(352장)의 원인이다. 유전 연관 연구에서, D2 도파민 수용체를 부호화하는 유전자(DRD2)에서 Ncol 다형성은 비편두통의 조절 그룹과 비교해서 전조를 가지는편두통 환자의 집단에서 과도하게 나타나고, 이것은 전조증상이 있는 편두통이 확실한 DRD2 대립자에 의해 수정된다는 것을 제시한다. 사르디니안에선, 다른 DRD2 alleles와 편두통 사이의 관계도 기술되어 있다.그러므로 이런 초기 연구들은 도파민 수용체 조절 그리고혹은 기능이도파민 기능의 다양성과 연관있는 DRD2 내의 분자 다양성 때문에 편두통에 대한 반응도가 바뀐다는 것을 제시한다. 그러나 DRD2 유전형을가진 모든 사람이 전조증상이 있는 편두통을 앓는 것은 아니며, 추가적인 유전자 혹은 인자도 관계해야만 한다. 편두통은 다유전자 유전과 강한 환경적 요소의 복합적인 이상이다.

 

편두통의 혈관성 이론

 

수년 동안 편두통의 두통은 두개의 혈관 확장에 의한 것이고 신경학적 증상은 두개내 혈관 수축(예: 편두통의 혈관성 가설) 때문이라고 널리 알려졌다. 부분적인 뇌혈류 검사에서 전형적인편두통 환자에서, 두통이 있는 동안 분당 2~3 mm의 속도로 시각 피질에서 시작되어 앞으로 퍼져가는 피질의 저관류가 관찰되었다. 평균25~30%의 혈류 감소(허혈에 의한 증상을 설명하기에는 불충분한)가보이며 뇌동맥의 해부학적 위치와는 상관없이 파동의 형식으로 앞쪽으로 진행한다. 저관류의 파동은 4~6시간 동안 지속되고, 피질의 회전부를 따라 나타나고 중심구 혹은 외측구를 넘지는 않고, 도를 통해 전두엽에 도달한다. 피질하 구조의 관류는 정상이다. 측두정엽의 저관류 동안반대편 신경학적 증상이 나타난다. 그때 저관류는 증상이 사라진 후 그부위에 지속된다. 더 종종, 전두엽으로의 전파는 두통기가 시작될 때까지 계속된다. 전통적인 편두통 환자의 몇몇은 관류이상을 보이지 않는다. 종종 환자는 증상을 일으킬 정도의 국소 허혈로 발전한다. 그러나 국소 허혈은 국소증상이 일어나기 위해 꼭 필요한 것은 아니다. 편두통의 증상을 유도하는 이런 변화의 능력이 의문시되어 왔다. 특히,혈류 감소는 국소 신경학적 증상을 일으킬 정도로 중요하지 않다. 둘째, 혈류의 증가는 아프지 않다. 그리고 혈관 확장 단독으로 국소 부종과 편두통환자에 보이는 국소 압통을 설명할 수 없다. 게다가 전조없는 편두통에선,혈류 이상이 보이지 않는다. 그러므로 단순 혈관 수축과 혈관 확장은 편두통에서 중요한 병태생리적 이상이 아니다. 그러나 대뇌 혈류가 편두통 발작 동안 바뀌는 것은 확실하다. 그리고 이런 변화가 편두통의 임상적 증후들을 어느 정도 설명할 수 있지만, 모든 것을 확실하게 설명하진 않는다.

 

편두통의 신경학설

강화 스펙트럼이란 밝은 주변부와 천천히 커지는 시각의 암점을 특징으로 하는 편두통 전조증상이다. 이것은 천천히이동하고(2~3mm/min) 피질 활성의 칼륨 유리를 억제하며 증가된 대사 활성의 파장에 의해 전파되는 확산성 억제에 의한 것이라 믿어왔다.확산성 억제는 저산소증, 기계적 외상 그리고 포타슘의 국소 적용을 포함하는 많은 실험적 자극의 변화에 의해 생성될 수 있다. 이런 관찰 결과는 신경세포 이상이 편두통 발병의 원인이 될 수 있다고 제시한다. 생리적으로 상부 뇌간에 있는 등쏠기 신경세포에 전기적 자극을 가하면 편두통과 같은 두통을 유발시킬 수 있으며 편두통 발작시 중뇌 및 뇌교의 혈류가 국소적으로 증가한다. 이러한 변화는 아마도 등쪽솔기핵과청색핵 세포의 활성도가 증가되어 나타난다고 생각된다. 등쪽솔기핵에서 뇌동맥으로 방사되는 신경줄기들이 뇌혈류를 변화시킨다. 또한 청색핵에서 중요한 시각센터, LGB, 상구, 망막, 시각피질로 방사되는 주요신경줄기들이 있다. 이러한 다양한 세로토닌 신경줄기들은 편두통의 순환적, 시각적 특징을 나타내는 신경 기질로 작용한다. 깊은 수면시에 등쪽솔기핵 세포는 흥분을 멈추게 되며 수면시에는 편두통이 사라지는 것으로 알려져 있다. 또한 편두통 예방약은 직접, 간접적인 작용제 효과를통하여 등쪽솔기핵 세포의 활성도를 억제한다. 등쪽솔기 주변의 중뇌 구조물이 편두통 발작시 활성화되는 것이PET 스캔에서 관찰되었다. 급성기 편두통에 대한 한 연구에서 수마트립탄을 정주하였더니 두통은 경감되었으나 PET 스캔에서 보인 뇌간 변화에는 영향을 미치지 않았다. 이러한 결과는 특정 “뇌간 발전기”의 존재가 편두통을 일으키게 되며, 일부 편두통 치료약물은 이러한 기저의 병태생리학 과정을 차단하지 못한다는 것을 제시한다.

 

삼차신경 혈관계

연수(머리, 얼굴 부위의 통증 중추)에 삼차미핵의세포의 활성은 칼시토닌 유전자 연관 펩티드(CGRP), 물질 P를 포함한,혈관 수축성 신경 펩티드의 유리를 삼차신경 혈관 말단에서 일으킨다.이 펩티드 신경전달물질은 혈관벽에서 기원하는 삼치통감신경을 활성화 시키는 무균 염증을 유도하고, 더 나아가 통증 생성에 기여한다. 이 기전은 편두통 발작에 동반되는 연부 조직의 부종과 혈관외 압통 발생에 대한 가능한 기전을 제공한다. 그러나 동물 모형(선택적 5-HT.D 작용제(agonist), NK-1 길항제(antagonist), 내피세포 길항제]에서 염증을 예방 혹은 감소시키는 효과가 있는 수많은 약물들이 최근 편두통 시도에서 임상적 효험을 보이는데 실패했다.

 

편두통에서 5-hydroxytryptamine

편두통에서 신경전달물질 5-HT의 관여에 초점이 모이고 있다. 약 40년 전, 메티세르자이드가 확실히 5HT의 말초작용을 길항하는 것이 발견되었고, 편두통 발작을 예방할 수있는 첫 번째 약으로 소개되었다. 결과적으로, 5-HT의 혈소판 수치가두통의 발생 때 지속적으로 떨어지고, 5-HT분비를 일으키는 약물이 편두통을 유발한다는 것이 밝혀졌다. 그러나 이러한 수치 변화가 약리학적으로 사소한 것이 입증되면서 편두통에서 5-HT의 다양한 역할에 대한흥미는 감소하였다. 더 최근 들어 편두통에서의 5-HT의 역할에 대한 관심은 편두통 약물의 triptan계의 소개 때문에 다시 새로워졌다. Triptan은 5-HT 수용체의 특정아군집을 선택적으로 자극하게 디자인되었다.분자 복제 연구에서 인간에 적어도 14개의 특정 5-HT 수용체가 존재한다는 것이 밝혀졌다. Triptan(naratriptan, rizatriptan, sumatriptan,zolmitriptan)은 5-HT B, 5-HT|D, 5-HTF 수용체의 작용제이고, 5HTA, 5-HTLE 수용체에선 덜 효과적이다. 정보가 늘어갈수록 triptan의항편두통 효과가 5-HTB 수용체를 자극하는 능력에 관계된다는 것이 밝혀졌고, 그것은 혈관과 신경 말단에 위치한다. 따라서 선택적 5-HTD 수용체 작용제는 편두통에서 임상적 효과를 증명하는 데 실패했다. 5-HT F약작용제인 Triptans 또한 편두통에서 효과적이다. 그러나 5-HT1B 효과만이 항편두통 효과에 필수적인 것으로 현재 생각되고 있다.

 

편두통에서 도파민

생물학, 약리학 그리고 유전 정보 등이 편두통의아형의 병태생리에서 도파민의 역할을 지지하고 있다. 대부분 편두통 증상은 도파민 자극에 의해 유발된다. 게다가 편두통 환자는 도파민 수용체 과민성이 있다. 이들에게서 편두통이 없는 사람에게는 영향을 미치지않을 정도의 저용량의 도파민 효현제로 하품, 오심, 구토, 저혈압 그리고편두통의 다른 증상들을 유발할 수 있다. 반대로 도파민 수용체 길항제는 특히 경구로 혹은 다른 편두통 약과 함께 주었을 때, 편두통에서 효과적인 치료제이다. 위에서 기술한 것처럼 최근 유전 연구는 도파민 수용체 유전자 내의 분자적 다양성이 전조증상 있는 편두통의 병태생리에서조절 역할을 하는 것으로 제시되어 있다. 그러므로 도파민 신경 전달의조절은 편두통의 치료로 고려되어야 한다.

 

편두통에서 교감신경계

편두통 발생 전, 동안 그리고 발생 사이 편두통 환자의 교감신경계내 생화학적 변화가 나타난다. 교감 신경계를 활성시키는 요인은 모두 편두통 유발인자이다. 특정한 예로 환경 변화(스트레스, 수면 형태, 호르몬 변화, 저혈당)와 말초 카테콜라민(tyramine, 페닐에틸아민, 펜플루아민, m-chlorophenylpiperazine과 reserpine)의 분비 및 이차적 결핍 등이다. 반대로 편두통에의 효과적인 치료적 접근은말초 교감신경계에서 norepinephrine의 효과를 모방하거나 강화시키는능력을 공유하는 것이다. 예를 들어 norepinephrine 자체, 교감신경 자극제(isometheptene), 모노아민산화 억제제(MAOIs) 그리고 재흡수 억제제는 편두통을 완화시킨다. 도파민 길항제, 프로스타글란딘 합성 억제제,아데노신 길항제는 편두통의 급성 치료에 효과적인 치료제이다. 이 약들은 음성 되먹임 억제 또는 내인성 도파민, 프로스타글란딘, 아데노신에의해 유리되는 노르에피네프린을 차단한다. 그러므로 편두통 감수성은 후신경절 교감신경 말단내 신경전달물질의 적절한 농도를 유지시키는능력에 있어서 유전적으로 기초한 다양성에 연관된다. 이 이론은 편두통의 공신경 이론이라 불린다.

 

임상양상

■ 전조 증상없는 편두통

이 증후군에서는 재발성 두통 이전에 어떠한 국소 신경학적 이상도 나타나지 않는다. 전조 증상없는 편두통은 혈관성 두통보다 훨씬 흔한 유형이다. 편두통에 대한 국제두통협회 기준은 중등도에서 심한 두통, 박동성, 편측성, 계단을 걸을 때 혹은 비슷한 정도의 일상 활동에 의한 악화, 동반되는 구역, 구토, 수명, 그리고 고성공포증, 그리고 다발성 발생, 4~72시간 지속 등을 포함한다.

 

전조있는 편두통(전통적 편두통)

이 증후군에서 두통은 특징적인 징후, 감각, 운동, 혹은 시각 증상과 연관 있다. 국소 신경학적 이상은 전구기 증상보다 두통 발생 동안 더 흔하다. 두통이나 구토없는 국소 신경학적 이상은 "편두통 동등물" (migraine equivalents) 혹은 "편두통 부속물”(migraine accompaniments)로 알려져 있고 40~70대 사이의 환자에 더 흔하게 발생한다. 복합 편두통(complicated migraine)이란 용어는 일반적으로 극적인 국소 신경학적 증상 또는 계속되는 잔재 신경학적 결손을 남기는 편두통 발생을 기술하는 데 쓰여왔다. 가장 흔한 징후, 증상은 후두엽 신경세포의 이상으로 생긴 시각증상이다. 암점, 환각이 환자의 1/3에서 생기고, 보통 시야의 중심 부위에서나타난다. 환자의 10%에서 매우 전형적인 증후군이 나타난다. 보통 중심 주위 암점으로 나타나, 천천히 C자형으로 퍼져 간다. 광도각이 커지는 바깥 경계에서 나타나고 섬광 암점이 시야의 침범된 반의 주변으로퍼질 때 색깔이 바뀌면서 결국 주변 시야의 수평선 너머로 사라진다. 전과정은 20~25분 지속된다. 이 현상은 편두통에 특징적이고 뇌구조의기형과 관계되어 있지 않다. 이것은 흔히 강화스펙트럼이라 불린다. 왜냐하면 "C" 형 환각의 톱니 모양 가장자리가 "성곽으로 둘러싸여 강화(fortified)된 도시”처럼 보이기 때문이다. “spectrum”은 apparition(환영)이나 specter(유령)라는 의미에서 사용되었다.

 

기저편두통

현훈, 구음장애 혹은 복시 등의 뇌간장애는 환자의 약25%에서 발작의 단지 신경학적 증상인 것처럼 발생한다. Basilarmigraine(Bickerstaff's migraine)의 극적인 형태는 청소년기 여성에서주로 발생한다. 보통 현훈, 보행장애, 구음장애, 이명, 그리고 말초 입주위 감각 이상 등의 혼합이 동반되거나 뒤이어 나타나는 전(total) 시야 결손으로부터 시작한다. 환자의 1/4에서, 혼란 상태가 병발한다. 신경학적증상은 보통 20~30분 지속되고 일반적으로 박동성의 후두통이 뒤이어나타난다. 이런 기저편두통(basilar migraine) 증후군은 어린이에서도 발생하고 50세 이상의 성인에서도 나타나는 것으로 알려져 있다. 이러한감각변화는 5일 정도까지 지속될 수 있으며 정신병적 반응과 유사한 혼동상태의 양상을 나타낸다. 발병 후 완전히 회복되는 것이 원칙이다.

 

경동맥압통

경동맥압통 증후군은, 때때로 하반두통 혹은 안면편두통이라 불리는데, 노년에 가장 많고, 40~60대에서 최고치를 보인다. 통증은 주로 턱, 목에서 나타나고, 때때로 눈주위 혹은 상악통으로 발생하기도 한다. 지속적이고, 깊고, 둔하며, 일시적으로 세게 두드리거나 혹은박동하는 양상으로 나타난다. 종종 날카로운, 얼음송곳 같은 통증이 첨가될 수도 있다. 발작은 1주일에 한 번에서 여러 번 일어나고, 각각 몇분에서 수시간 지속된다. 경동맥의 압통과 박동, 경동맥을 덮고 있는 연부 조직의 부종은 보통 통증의 동측에서 나타난다. 많은 환자들은 또한 발작 사이뿐만 아니라 carotidynia 발작이 있는 순간에도 박동성 두통을호소한다. 치아 손상이 이 증후군의 흔한 촉진요인이다. 경동맥의 침범은 또한 편두통의 더 전통적인 형태에서 흔하다. 빈번한 편두통 발작 환자의 약 50% 이상에서 반측 편두통 발작 동안 가장 종종 침범되는 쪽의여러 지점에서 경동맥압통을 가지는 것으로 밝혀졌다.