임종 직전의 돌봄

임종 직전의 돌봄

 

대부분의 일반인은 실제의 사망 과정과 사망에 대해 경험이 부족하다. 이들은 대개 마지막 수 시간 동안 일어나는 상황과 그후의 상황에 대해 알지 못한다. 그러므로 가족과 다른 보호자들은 이에 대해 준비가 되어 있어야 하며, 특히 집에서 임종을 맞을 계획이라면 더욱 준비가 필요하다.

 

임종 며칠 전의 환자들은 극도의 허약감과 피로를 느끼게 되며, 침상에 누워 지내는 상태가 되고 욕창이 생길 수 있다. 이들은 음식섭취를 중단하여 점막이 건조하게 되며, 삼키는 것이 어렵게 된다. 입 안을 청소하고, 입술에 윤활제를 바르고, 인공 눈물을 사용하는 등의 돌봄이 환자에게 음식을 주려고 시도하는 것을 대체하는 방법이 될 수 있다. 구역 반사가 소실되고, 삼키는 것이 힘들어져 입안에 분비물이 고일 수 있고, 호흡시에 “death rattle”이라고 불리기도 하는 그르렁거리는 소리가 나게 된다. 스코폴라민(scopolamine)을 투여함으로써 분비물을 감소시킬 수 있다. 환자의 호흡도 변하여 주기적으로 무호흡이 나타나거나, 체인 스톡 호흡(Cheyne-Stokes breathing)이 발생할 수 있다.

 

혈관내 용적과 심박출량이 감소하여 빈맥, 저혈압이 발생하며, 손발이 차가워지고, 피부에 얼룩이 생기는 망상피반(livedo reticularis)이 발생한다. 요실금이 발생할 수 있고, 이보다는 덜 흔하지만, 대변 실금이 발생할 수도 있다. 의식과 신경기능의 변화에 따라 일반적으로 서로 다른 두 가지 과정을 거쳐 죽음에 이르게 된다.

 

두 가지의 말기 과정 모두 환자와 가족에게 고통을 불러올 수 있으며, 안심을 시켜 주고, 환자에게 일어날 수 있는 각각의 상태 변화에 따라 의학적 조언이나 치료를 할 필요가 있다. 이러한 변화가 일어날 수 있다고 가족에게 알려주며, 심지어는 안내지(information sheet)를 제공함으로써 문제를 미리 알게 하고 고통을 최소화하는 데에 도움이 될 수 있다.

 

음식을 섭취하지 못해서 죽는 것이 아니라, 임종 과정에 들어서기 때문에 음식을 섭취하지 못하게 된다는 것을 설명함으로써 환자의 가족 및 보호자들의 불안을 경감시킬 수 있다. 마찬가지로, 가족과 보호자들에게 그르렁거리는 거친 호흡(death rattle)이 생길 수 있고, 이것이 질식이나 숨막히는 것을 뜻하는 것이 아니라고 알리는 것이 호흡음에 대한 선입관을 줄이는 데에 도움이 될 수 있다.

 

가족과 보호자들은 그들이 환자를 죽이는 것”이라는 두려움 때문에 치료 중단에 대해 죄책감을 느낄 수 있다. 이로 인해 효과가 없을 치료를 요구할 수 있다. 그런 경우에 의사는 가족과 보호자들에게 일어나는 상황들이 피할 수 없는 것이라는 점과 증상을 완화시키는 것이 목표라는점을 상기시켜야 하며 의학적 개입이 죽음의 과정을 연장하여 고통을 초래할 수 있음을 설명하여야 한다.

 

의사들은 또한 무의미한 치료를 중단하는 것이 합법적인 동시에 윤리적이라는 점과 치료의 중단이 환자가 죽는 원인이 아님을 강조해야 한다. 경우에 따라서는 이렇게 안심시켜주는 일을 수차례 반복해야 할 수 있다.

 

청각과 촉각은 가장 마지막으로 소실되는 감각으로 알려져 있다. 따라서 가족과 보호자들이 임종 환자와 의사소통할 수 있도록 허용되어야 한다. 의식이 없더라도 환자와 직접 대화하도록 격려하고, 환자의 손을 잡 거나 다른 방식으로 애정을 표현하도록 하는 것이 환자를 위해 "무엇인가를 해주고 싶은" 그들의 열망을 실천하는 효과적인 방법이 될 수 있다.

 

환자가 집에서 임종을 맞도록 할 계획이라면, 의사는 가족과 보호자들에게 환자의 죽음을 확인할 수 있는 방법을 알려 주어야 한다. 기본적인 증후는 심장기능과 호흡의 중지이며, 동공이 고정되고 몸이 차가워지고 창백해지며, 밀랍과 같이 된다. 근육은 이완되고, 실금이 발생할 수 있다. 가족과 보호자들에게 환자가 죽은 후에도 눈을 뜨고 있을 수 있다는 것을 알려주어야 하며 이는 안와 후방의 지방층이 고갈되어 안와가 후방으로 전위되면서 눈꺼풀이 안구 전체를 덮기 어려워지기 때문임을 설명해야 한다. 의사는 환자가 임종을 맞이하게 되거나 이미 임종한 경우, 가족이나 보호자들이 누구에게 연락을 취할 것인지에 대한 계획을 세워야 한다. 계획을 세우지 않을 경우, 보호자들은 공황 상태에 빠져 119를 부를 수도 있고, 구급대원의 출동에서부터 응급 소생술, 병원 입원에 이르기까지 원치 않는 일련의 과정들이 일어날 수 있다.

 

가족과 보호자들은 소속된 호스피스 시설이나 담당 의사, 또는 완화의료 팀의 당직에게 연락하도록 교육되어야 한다. 또한 주 정부에서 모든 사망자들에게 요구하는 경우가 아닌 한, 검시관을 호출하지 말 것을 교육하여야 한다. 범법 행위가 의심되지 않는다면, 의료진 또한 검시관을 호출할 필요가 없다. 환자가 사망한 직후에는 잘 준비된 가족이라도 충격과 허탈감을 겪고, 정서적으로 미칠 듯한 상태가 될 수 있다. 그들이 상황을 받아들이고 안정을 취하는 데에는 시간이 걸릴 수 있다. 의료진은 조의를 표하는 카드나 편지를 쓸 필요가 있다. 이것의 목적은 환자에 관해 대화하고, 특히 환자의 미덕을 상기하며, 환자를 치료했다는 것이 좋은 기억임을 알리고, 가족의 고통에 대해 관심을 표하는 것이다. 많은 의사들이 환자의 장례식에 참석한다. 이것이 의학적인 의무는 아니지만, 의사가 참석했다는 것이 가족에게는 위안이 될 수 있고, 의사에게는 장례식을 통해 종결의 기회가 제공될 수 있다.

 

환자의 죽음은 배우자의 건강이 나빠지는 것에 대한 강력한 예측인자이며, 심지어는 사망도 가능하다. 배우자의 의사에게 환자의 죽음을 알려 전문적인 처치가 필요한 증상이 나타나지 않는지 살피도록 하는 것이 중요할 수 있다.

 

 

환자 상태의 변화	가능한 합병증	가족이 보일 수 있는 반응과 염려	조언과 치료
극심한 피로(profound fatigue)	침상에 누워지내는 상태가 되어 욕창이 발생함. 욕창은 감염,악취, 통증 및 관절통 등이 동반되기 쉬움.	환자가 게을러지고 포기하려 한다.	가족과 보호자에게 임종시의 피로감은 치료에 의해 호전되지 않는다는 사실과 제한해서는 안 된다는 사실을 주지시킨다. 필요하면 공기 매트리스를 사용한다.
식욕부진(anorexia)	없음	환자가 포기한다. 환자 배고픔으로고통받다가 굶어 죽을 것이다.	환자가 임종 과정에 들어서기 때문에 먹지 않는 것이며, 임종시에 먹지 않는 것이 고통이나 죽음의 원인이 되지 않음을 알려 안심시킨다. 경구로나 정맥, 장내로 억지로 영양공급을 하는 것이 증상을 감소시키거나 생명을 연장하지 않는다.
탈수(dehydration)	점막의 건조	환자가 갈증을 겪다가 탈수로 죽을것이다.	말기 환자에서는 탈수로 인한 증상을 느끼기 전에 의식을잃으므로 고통을 느끼지 않음을 알리고 가족과 보호자를위로한다. 정맥으로 수액을 공급하는 것은 폐부종과 말초부종을 유발하여 호흡곤란 증상을 악화시킬 수 있으며 임종 과정을지연시킬 수 있다.
연하곤란(dysphagia)	완화 의료에 필요한 경구 투약이불가능해질 수 있음		억지로 먹이지 않는다. 항생제, 이뇨제, 항우울제, 하제 등을 포함하여 불필요하게복용하고 있던 약들을 중지한다. 알약을 삼키는 것이 힘들어질 경우 진통제, 진토제, 항불안제, 향정신성 약물 등의 필수적인 약제를 액체로 투여하거나 구강점막, 설하, 직장 내 투여 등의 방법으로 바꾸어투여한다. 구강인두에 분비물이 고여서 생기는 증상이며, 환자가 질식하는 것이 아니라고 가족과 보호자를 안심시킨다.
"Death rattle"거친 호흡음 (noisy breathing)		환자가 숨이 막히고 질식한다	구강인두에 분비물이 고여서 생기는 증상이며, 환자가 질식하는 것이 아니라고 가족과 보호자를 안심시킨다. 스코폴아민(scopolamine)을 투약한다(0.2~0.4 mg SCq4h또는 1~3 patches q3d).분비물이 배출되도록 자세를 바꾼다. 흡인(suction)은 시행하지 않는다. 흡인은 환자와 가족에게고통을 줄 수 있고 보통 효과가 미미하다.
체인 스톡 호흡, 무호흡, (apnea, Cheyne Stokes respirations, dyspnea)		환자가 질식한다.	의식이 없는 환자는 질식이나 숨막힘ㅇ르 느끼지는 못한다고 안심시킨다. 주기적인 무호흡은 흔히 임종 직전의 변화이다.호흡곤란에 마약성 진통제나 항불안제를 사용할 수 있다.산소는 호흡곤란을 경감시키지 못하고, 임종 과정을 지연시킨다.
요실금 또는 대변실금 (urinary or fecal incontinence)	사망까지 며칠이 걸린다면 피부의 손상이발생함.보호자에게 감염균을 옮길 수 있음.	환자가 불결하고, 악취가 나고,신체적으로 혐오감을 준다.	일반적인 감염예방 지침을 지키도록 교육한다. 침구와 베개를 자주 교체한다.설사를 하거나 배뇨량이 많을 경우 기저귀, 뇨 카테터,직장 튜브를 사용한다.
초조 또는 섬망(agitation or delirium)	밤낮이 바뀜. 자신이나 보호자를 상해함.	환자의 통증이 극심하고, 곧끔찍한 죽음을 맞게 된다.	초조나 섬망이 반드시 물리적인 통증과 연관되는 것은 아니라고 가족과 보호자를 안심시킨다. 예후와 치료의 목표에 따라, 섬망의 원인을 찾는 것을 고려하고 투약을 조절한다.할로페리돌(haloperidol), 클로프로마진(chlorpromazine),다이아제팜(diazepam), 미다졸람(midazolam) 등으로 증상을 조절한다.
점막의 건조 (dry mucosal membrances)	임술이 갈라지고, 입안이 헐고, 칸디다증이 생기면서 통증이 발생할 수 있음. 악취가 발생할 수 있음	환자에게 악취가 나고, 신체적으로혐오감을 준다.	베이킹 소다 구강세척액이나 타액 제제를 15~30분 간격으로 투약한다. 칸디다증에 국소 니스타틴(nystatin)을 투약한다.입술이나 코 점막에 바세린(petroleum jelly)을 60~90분간격으로 발라준다. 안구 윤활제를 4시간 간격으로 투약하거나, 인공 눈물을30분 간격으로 투약한다.

 

 

출처 : 해리슨 내과학