제2부 질환의 중요 발현
수면 무호흡 증후군
수면 중 호흡기능의 장애는 흔히 관찰되며 야간 수면장애뿐만 아니고 과도한 주간 졸림의 원인이 된다. 미국에서 200만~500만 명의 환자가 있다고 추정되며 이들은 매일 밤 수면 중10~150초간의 호흡 멈춤을 적게는 30번에서 많게는 수백 번 경험하는 것으로 알려져 있다. 이는 기도의 폐쇄로 인하거나(폐쇄성 수면 무호흡증, obstructive sleep apnea), 호흡 노력이 없거나(중추성 수면 무호흡증, central sleep apnea) 또는 이 두 기전이 복합되어 (혼합성 수면무호흡증, mixed sleep apnea) 발생한다. 이런 상황을 발견하지 못하고 치료를 받지 않게 되면 심각한 또는 종종 무력해지는 과도한 주간 졸림, 수면과 연관된 자동차 사고의 위험성; 고혈압 및 그 밖의심각한 심혈관 합병증; 사망률의 증가를 유발할 수 있다.
수면 무호흡은과다 체중이 있는 남성이나 노인에서 많이 나타나고, 아직도 환자의80~90%가 진단을 받지 못한 상태로 남아 있다. 이러한 사실은 효과적인 치료가 있다는 점을 생각하면 안타까운 일이다.
사건수면
사건수면은 수면상태에서 발생하거나 수면 중 발생하는 비정상적인 행동이다. 사건수면의 연속체는 NREM 수면에서 발생하고 잠깐 동안의 혼동된 각성에서 몽유병이나 야경증으로 발현된다. 주로 호소하는 증상은 수면 중에 나타나는 행동 그 자체이지만 사건수면은 수면 연속성의 장애나 낮 시간의 각성에 경미한 장애를 초래할 수 있다. 사건수면중 1개만 REM 수면 중 발생한다
몽유병
환자는 자동 행동을 하는데 이는 단순한 것으로부터 복잡한것까지 다양하다. 환자는 단지 부분적인 각성 상태에서 침대에서 일어나서 걷고, 아무데서나 소변을 보며, 먹거나 집 밖으로 나가기도 한다. 환자를 깨우기는 어려우며, 바람직하지 못한 행동을 하거나 치명적인 행동까지 할 수 있다. NREM 수면 3단계 또는 4단계에서 일어나며 수면단계가 제일 활발한 때인 소아나 청소년에서 주로 나타난다. 대부분 한 번으로 그치지만 환자의 1~6%에서 재발할 수 있다. 가족적인 성향이 전체증례의 1/3을 차지하지만 아직까지 원인은 밝혀지지 않았다.
야경증
주로 어린 소아에서 발생하며 수면 시작 후 첫 수시간 내에발생하고 NREM 수면 3, 4단계에서 나타난다. 환자는 갑자기 소리를 지르고, 발한과 빈맥 그리고 과호흡과 같이 자율신경계를 자극한 양상(autonomic arousal)을 보인다. 환자는 깨우기 어렵고 아침에 일어나도기억을 못한다. 재발은 드물며 치료는 부모들을 안심시키는 것이다. 야경증과 몽유병은 비정상적인 각성을 의미한다. 이와는 반대로 악몽(꿈불안 발작, dream anxiety attack)은 주로 REM 수면에 발생하고 완전히 잠에서 깨며 기분 나쁜 삽화를 완전히 기억한다.
REM 수면 행동장애
RBD는 다른 사건수면과 달리 REM 수면에서발생하는 드문 질환이다. 대개 중년 이후의 남자에서 주로 발생하며 이들의 대부분은 신경계 질환을 앓은 병력을 가지고 있다. 사실 환자의 1/3에서 10~20년 내에 파킨슨병이 발생한다(351장 참조). 같이 자는 사람에게서 보고 되는 증상은 수면 중 흥분하고 난폭한 행동에 대한 것이다.전형적인 몽유병과는 반대로 같이 자는 사람에 대한 상해가 드물지 않으며 깨었을 때 환자는 종종 생생하고 불쾌한 꿈을 보고 한다. 감별해야 하는 질환은 야간 간질(nocturnal seizure)이며 수면다원검사로 감별할 수있다. 뇌파에선 발작의 양상이 없고 REM 수면 동안 근전도 검사상 근긴장도가 소실되는 탈억제 소견이 보이며 동시에 복잡한 운동이 동반된다. 병인은 명확하지 않으나 REM 수면 동안 하행성 운동 억제를 전달하는 뇌간 영역의 손상이 관련이 있을 수 있다. REM 수면에서 운동을억제하는 곳으로 알려진 뇌교 피개(pontine tegmentum)에 양측성 병변이 있는 동물의 수면과 REM 수면 행동장애가 매우 유사하다는 사실이이러한 가설을 입증한다. 클로나제팜(0.5~1 mg qhs)으로 치료하면 대부분 지속적인 효과가 있다.
이갈이
이갈이는 불수의적으로 수면 중에 강하게 이를 가는 것으로일반인의 10~20%에서 이러한 증상이 있다. 환자 자신은 이런 증상을의식하지 못한다. 주로 시작하는 연령은 17~20세이고 40세 정도에 저절로 없어지고, 남녀의 비는 같다. 치과적 손상의 위험이 있을 경우 치료를 한다. 많은 환자에서 치아를 검사하는 중에 진단이 되며 치아의 손상이 적을 경우에는 치료를 하지 않는다. 손상이 심한 경우에는 영구적인치아손상을 막고 치아의 모양이 변형되는 것을 예방하기 위하여 치아에고무 덮개(rubber tooth guard)를 씌운다. 스트레스를 치료하거나 심한스트레스시에 주로 발생하는 경우에는 생체되먹임(biofeedback)이 유용하다. 벤조디아제핀을 사용한 경우 효과를 보았다는 보고가 있다.
야뇨증
몽유병(sleepwalking)과 야경증(sleep terrors)과 같이 어린이에서 생기는 사건수면의 형태이며 서파 수면에서 발생한다. 5~6세이전의 야뇨증은 정상적인 성장 과정에서 발생하는 것으로 간주하여야한다. 사춘기 때 대개 저절로 좋아지며 청소년에서는 1~3%의 빈도를보이고 성인에서는 드물다. 치료를 시작하는 연령은 부모와 환자의 야뇨증에 대하여 얼마나 심각하게 생각하는지에 달려 있다. 청소년기 또는 성인이 되어도 지속하는 야뇨증은 여러 질환에서 나타날 수 있다. 나이가 든 환자에서 야뇨증은 원발성인지 속발성인지를 구분하여야 하며,속발성의 경우에는 6~12개월 동안 야뇨증이 없다가 발생할 때를 말한다. 원발성 야뇨증의 치료는 적절한 연령(5~6세)까지 보류하며, 방광훈련(bladder training exercise)과 행동치료가 있다. 원발성 야뇨증에는비뇨기과적인 이상이 있을 수 있으므로 비뇨기과검사를 해야 한다. 속발성 야뇨증의 중요한 원인으로는 감정 장애, 요로계 감염과 기형, 신경마미(cauda equina)의 병변, 간질, 수면 무호흡, 특정 약물 등이 있다.대중적인 약물치료로는 보통 desmopressin(0.2 mg qhs)의 구강내무, oxybutynin chloride(5~10 mg qhs)와 imipramine(10~50 mgqhs)을 사용할 수 있다.
기타 사건수면
수면 중 선택적으로 발생하는 사건수면의 증상과 수면장애를 동반하는 경우가 있는데 이들의 예로는 수면성 머리 부딪치기(nocturnal headbanging, jactatio capitis nocturna), 잠꼬대(sleeptalking), 야간 발작성 이긴장증, 야간 하지 경련(nocturnal leg cramps)등이 있다.
일주기 관련 수면장애
불면증이나 과다수면 환자의 일부는 수면 생성에 관계된 장애라기보다는 수면 타이밍(timing)과 관계된 장애일 수 있다. 수면 타이밍의 장애는 기질적인 원인과 환경적인 원인으로 나눌 수 있다. 기질적인 원인은 내적 결함으로 인해 일주기 조절기 또는 주기를 바꾸려는 자극에 대한 반응이 떨어지는 경우이고, 환경적인 원인은 주기에 동조하려는 경향이 환경으로 인해 방해를 받는 경우이다. 환자에게 나타나는 증상은 원인과 별개로 일주기 조절기가 수면 각성 기능(sleep-wake function)에대해 영향을 준다는 것을 나타낸다. 따라서 일주기를 적절하게 교정하는데 치료의 목표를 두어야 한다.
비행시차 증후군 6천만 명 이상의 사람들이 자오선을 지나는(transmeridian) 비행기 여행을 하며, 이로 인해 과도한 주간 졸림, 수면시작 불면증, 수면으로부터 자주 깨는(특히 수면의 후반부에) 경우가 많이 발생한다. 위장장애도 흔히 동반된다. 이는 일시적이며, 통과하는 시간대(time zones)의 수, 여행의 방향, 여행자의 나이, 위상-전환의 능력(phase-shifting capacity) 등에 따라 2~14일 동안 지속된다. 옥외에서활동하는 여행자는 강한 빛에 노출되기 때문에 실내에만 있는 경우보다 적응이 빠르다. 야간 여행 전 수면부족을 피하고, 미리 낮잠을 자두는 것이 다음날 각성을 유지하는 데 도움이 된다. 실험결과 소량의 멜라토닌수면효율을 증가시켰다는 보고가 있으나, 내인성 멜라토닌이 낮은 시점에만 효과적이었고, 멜라토닌 자체가 수면 주기의 전이를 유발할 수있는 단점이 있다. 향후 비행시차 증후군 및 기타 수면 주기장애에서 멜라토닌의 효과와 안정성을 확인하기 위한 대단위 임상연구가 필요하다.
매년 교대 근무 수면장애 미국에는 7백만 명 이상이 정기적으로 또는 교대로 야간 근무를 한다. 더구나 매주 수백만 명의 미국인들이 밤에 잠을 자지 않고 야간 근무, 장거리 운전, 또는 여가 활동을 하는데 이는 수면박탈을 일으키고 수면-각성 주기 혼란을 초래한다. 교대 근무자들은 심장,소화기, 생식기 질환의 비율이 높은 것으로 알려져 있다. 야간 교대 근무자들에 대한 연구에 의하면 그들의 정규적인 일주기 타이밍 체계(circadian timing system)는 이렇게 바뀌는 근무일정에 적응하기 힘들다고 하였다. 이것은 희망하는 작업-휴식일정과 일주기 조절기의 표출간의 불균형을 일으키고 낮 동안의 수면장애를 일으킨다. 이런 결과로생긴 수면박탈(작업 전 각성 상태 기간의 증가)과 잘못 조정된 일주기위상(circadian phase)은 각성 능력과 업무 수행을 저하시키며 반응시간이 연장되고, 작업 중 실수가 늘어 안전사고의 위험을 증가시킨다.
수면은 청각, 시각적 자극에 대한 인지 및 의식 상태의 현저한 저하가일어나면서 시작된다. 따라서 졸린 사람들은 각성과 수면의 이행 상태(1단계 수면) 동안 주변으로부터 적절한 감각의 입력이 없이도 일상적이고 익숙한 업무를 수행하려 한다. 운전자는 특히 수면과 연관된 사고(accident)에 취약한데 왜냐하면 수면이 박탈된 운전자 또는 작업자는종종 피로라는 경고 징후에 주의하지 않기 때문이다. 수면 과정이 각성상태의 두뇌에 불수의적으로 침입(intrusion)할 때, 개인의 의지만으로강한 물학적 수면 욕구를 극복하려는 경향이 생기게 되고 이 경우 무서운 결과를 초래할 수 있다. 이러한 수면침입은 대개 수초에 지나지 않지만 때로는 장시간 지속되는 것으로 알려져 있다. 1단계 수면에서의 이런 양상은 졸린 상태에서 보이는 정신운동 수행능력장애의 주요 요소이다. 매우 졸린 상태에서 보이는 침입과 이와 관련된 시행착오는 만약 수면욕구가 충족되지 않는다면 피할 수 없는 일일 것이다. 수면 욕구의 일주기가 가장 고조된 이른 아침과 늦은 오후시간에 치명적인 고속도로사고의 위험성이 현저하게 증가하는 것이 그 예이다.
따라서 안전교육은 야간 업무와 관련된 위험을 충분히 주지시켜 일주기 파괴(circadian disruption)와 수면박탈을 최소화하는 것이 목표이다.업무 일정은 다음을 최소화하는 것이다. 즉 (1) 야간 근무, (2) 교대의 빈도(교대가 2~3주에 한 번 이상 되지 않도록), (3) 연속적인 야간 근무,(4) 야간 근무교대의 기간 등을 최소화하는 것이다. 실제로 교대 기간이18시간 이상이 되는 경우 수면과 관련된 실수와 시행착오의 위험성이증가하는 것으로 알려져 있다. 카페인은 각성을 항진시키는 약제로 가장널리 사용되고 있으나 수면을 무기한으로 방해할 수 없으며 수면과 관련된 시행착오를 예방할 수 없다. 자세 변화, 운동, 짧은 수면의 기회를체계적으로 배치하는 것이 때로는 일시적으로 피로와 관련된 시행착오의 위험성을 감소시킬 수 있다. 가능하다면 적절한 시기에 밝은 빛에 노출시켜 야간 교대 근무에 빨리 적응할 수 있게 한다. 적정수의 고속도로휴게소 이용, 도로의 요철 구간과 엄격한 근무시간 관리 및 감독은 수면과 연관된 수송 사고의 위험성을 줄이는 데 필요하다. 이러한 방법으로종업원들의 업무수행능력을 향상시키고 직장과 도로에서의 사고율을줄일 수 있다.
지연성 수면위상 증후군
지연성 수면위상 증후군은 특징적으로 (1)수면시작과 깬 시간이 기대하던 것보다 늦게 나타나고, (2) 실제 수면시간이 날마다 거의 일정하고, (3) 수면 시작이 지연되는 것을 제외하고는철야 수면다원검사가 정상이다. 환자들은 일주기위상(circadian phase)이 비정상적으로 지연되어 있으며, 체온 저하의 시점도 정상보다 지연되어 있다. 이렇듯 위상(phase)이 지연되는 것은 (1) 체내 일주기조율기(endogenous circadian pacemaker)의 내재성 기간(intrinsic period)이비정상적 연장, (2) 조율기(pacemaker)에 의한 위상-진행 능력(phaseadvancing capacity)의 비정상적 감소, (3) 잠을 자지 않고 깨어 있는밤이 빈번하여 생기는 수면-각성 일정의 불규칙성(사회적, 학업 또는 업무와 같은 이유로 인한) 등이 있다. 대부분에서 이런 요인들을 감별하기는 힘들다. 이런 환자들은 내재성 기간이 비정상적으로 길어 밤 늦도록 일하는 것을 선호하는 경향이 있는데 이는 적정 시각에 잠을 이룰수가 없기 때문이다. 환자들은 젊은 성인이 많다. 이러한 상황은 수년간지속될 수 있고 정상 취침시간으로 돌아가려 노력해도 잘 되지 않는다.아침에 강한 광선을 쪼이거나(phototherapy) 저녁에 멜라토닌을 투여하는 등의 치료 방법들은 이런 환자치료에 밝은 전망을 보이나 재발률이 매우 높다.
전진성 수면위상 증후군
전진성 수면위상 증후군은 지연성 수면위상증후군과 반대의 경우이며 주로 노인들에서 생기는 경향이 있다. 15%의 환자들은 오전 5시 이후에 잘 수 없다고 호소하며, 30%의 환자들은적어도 매주 수회 이상 지나치게 일찍 일어나는 양상을 보인다. 이런 환자들은 저녁시간에 사회활동에서조차 각성을 유지할 수 없을 정도로 과도한 졸림을 호소한다. 환자들은 매일 새벽 3~5시 또는 원하는 시각보다 수시간 전에 잠을 깬다. 나이와 연관된 전진성 수면위상 증후군 이외에 PER2 유전자(그림 24-2) 의 착오변이(missense mutation)에 의한상염색체 우성(autosomal dominant) 전진성 수면위상 증후군 가계가보고되었다. 일부 환자들에서 저녁시간에 강한 빛을 쪼여주는 것이 일주기조율기를 늦은 시간으로 재설정하는 데 도움을 준다.
비24시간 주기 수면-각성장애
이 질환은 일주기조율기의 최대 위상전진 능력(maximal phase-advancing capacity)이 24시간 주기의 지구물리학적 1일(geophysical day)과 환자의 내적 조절기(pacemaker)의주기 차이를 적절하게 조절하지 못함으로 인해 발생한다. 만약 환자가인위적으로 스스로를 빛에 노출시킨다면 자신의 일주기를 24시간 이상으로 만들 수 있다. 이 질환의 환자들은 조율기의 표출과 실제의 24시간 사이의 안정된 위상 관계(stable phase relationship)를 유지할 수 없다. 또한 특징적으로 수면 시작과 기상시간이 계속 증가하는 소견을 보이고, 국지시간(local time)에 따라 위상으로 들어가거나 나오게 된다(progressing in and out of phase). 환자의 내재적 율동이 국지 환경의 위상 외부(out of phase)에 있게 되면 불면증은 과도한 주간 졸림과 함께 나타나고 반대로 위상 내부(in phase)에 있게 되면 증상은 없어진다. 증상과 증상 사이의 기간은 수주에서 수개월 동안 지속될 수 있다. 빛을 인지하지 못하는 맹인이 특히 이 질환에 걸리기 쉽다. 저용량 멜라토닌(0.5 mg) 투여는 수면을 증진시키며 어떤 경우는 일주기조율기와 동기화(synchronization)를 일으킨다.
일주기율동성의 내과적 의미 질환의 병태생리에 있어서의 일주기 율동성의 의미를 이해하는 것은 병의 진단과 치료에 도움을 준다. 예를 들면 미국에서 주요 사망 원인인 급성 심근경색, 돌연심장사, 그리고 뇌졸중 등의 발생률이 뚜렷하게 일주기를 따른다는 사실이 보고되었다. 이른 아침에 일어났을 때 혈소판의 응집력이 가장 높으며 이와 아울러 심혈관 질환의 발생도 가장 높다. 특정 질환의 병태생리의 이해에 있어 동맥경화와 같은 만성질환의 악화에 일주기 율동성이 관여할 가능성이 있다는 것을 잘 이해하는 것이 도움이 된다.
진단적이거나 치료적인 과정도 자료가 수집되는 시간에 영향을 받는다. 예를 들면 혈압, 체온, 덱사메타손 억제검사
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