객혈에 대하여

객혈

객혈(hemoptysis, 각혈)은 호흡기도에서 혈액객담이 배출되는 것으로 정의하며, 이는 객담에 혈액이 묻어나오는 정도에서 대량각혈에 이르기까지 다양하게 나타난다.

 

 

객혈의 위험성

환자가 추정하는 객혈량을 대개 믿을 수 없으나 대량객혈은 24시간 동안 100~600 mL 이상으로 정의한다. 비교적 적은 양의 객혈이라도 중독한 증상일 수 있고, 기관지유래암 같은 중증질환의 표지자일 수 있다. 다른 한편 대량객혈은 급성으로 생명을 위협할 수 있는 문제를 초래할 수 있다. 다량의 혈액이 기도와 폐포공간을 가득 채우고 이는 가스교환을 중독하게 방해할 뿐만 아니라 잠재적으로 환자를 질식시킬 수 있는 상태에 이르게 할 수 있다.

 

 

 

원인

비강인두 또는 위장관에서 기원하는 출혈이 하부기도에서 나오는 객혈과 비슷하기 때문에 처음에 객혈이 이러한 다른 부위에서 나오는 출혈이 아니라는 것을 결정하는 것이 중요하다.

 

위장관으로 부터 출혈한 혈액

혈액이 위장관으로부터 출혈한다는 증거로는 검붉은색이고 pH가 산성이다.

 

객혈

객혈은 선명한 붉은색이고 PH가 알칼리인 점에서 서로 구별할 수 있다.

 

 

객혈의 원인은 폐 내에서의 출혈부위에 기초하여 다음과 같이 분류할 수 있다(표 30-1).

 

 

표 30-1

객혈의 감별진단 하기도 이외의 원인

상기도(비강인두) 출혈 

위장관 출혈

 

기관-기관지 원인

종양(기관지유래암, 기관지내 전이암, Kaposi육종, 기관지 유암종)

기관지염(급성, 만성)

기관지확장증

기관지결석증

기도외상

이물 

 

폐실질 원인

폐렴

폐농양

결핵

진균종(진균구 fungus ball)

Goodpasture 증후군

특발성 폐혈철증(Idiopathic pulmonary hemosiderosis)

Wegener 육아종증

루푸스 폐렴

폐좌상

 

원발성 폐혈관 원인

동정맥 기형

폐색전증

PE P 폐정맥압 상승(승모판 협착증)

폐동맥 카테터 풍선 조작에 속발한 폐동맥 파열

 

기타 드문 질환 원인

폐자궁내막증

전신성 응고장애, 항응고제 또는 혈전용해제 사용

 

출처: Weinberger SE, Principles of Pulmonary Medicine, 3rd ed, Philadelphia, Saunders, 1998.

 

 

 

 

 

 

가장 흔한 출혈부위는 기도 즉 기관-기관지 분지계로서 염증(급성 혹은 만성 기관지염, 기관지 확장증), 종양(기관지유래암, 기관지내 전이암, 기관지 유암종)에 의하여 원인된다. 기관지 동맥은 대동맥 또는 늑간동맥으로부터 기원하고 압력이 높은 체순환의 일부로서 기관지염이나 기관지확장증, 기관지내 종양에서 출혈하는 근원이 된다.

 

폐실질에서 기원되는 출혈은 국소적인 원인으로 감염(폐렴, 폐농양, 결핵)이 있고, 폐실질을 침범하는 광범위한 병변으로는 혈액응고 장애, Goodpasture 증후군과 같은 자가면역질환이 있다.

 

폐혈관을 일차적으로 침범하는 질환으로 폐색전질환과 승모판 협착증, 좌심실부전증과 같은 폐정맥과 폐모세혈관압이 증가된 상태와 연관된 질환이 있다. 

 

객혈의 원인질환에 따른 빈도는 보고자에 따라 다르지만 최근의 보고에 의하면 기관지염과 기관지암 두 질환이 가장 중요한 원인이라고 알려져 있다. 그러나 옛날의 보고와 비교하여 근래에 결핵과 기관지확장증의 빈도가 상대적으로 낮지만 아직도 몇몇 조사에서 이 두 질환이 대량객혈의 가장 중요한 원인이 되고 있다.

 

광범위하고 철저한 검색에도 불구하고 상당한 환자(<30%)에서는 객혈의 원인을 찾을 수 없다. 이러한 환자들은 특발성 혹은 잠재성 객혈로 분류하고 포착하기 어려운 기도 혹은 폐실질질환이 출혈의 원인일 것으로 추정한다.

 

 

 

 

 

 

환자에 대한 진단적 접근 "APPROACH TO THE PATIENT

병력청취가 가장 중요하다. 객혈이 점액농성 혹은 화농성 객담에 혈액이 묻어 나온다는 정도라면 객혈의 원인은 기관지염을 시사한다. 만성적으로 배출하는 객담이 최근에 양이나 겉모양이 변한다는 것은 만성 기관지염의 급성 악화를 더 고려해야 한다.

 

발열 혹은 오한이 있으면서 혈액이 묻은 농성객담을 보이면 폐렴을 암시하고 동시에 객담에서 부패성 악취가 나면 폐농양의 가능성을 생각한다.

 

객담 배출이 오랫동안 계속하고 양이 많으면 기관지확장증의 진단을 고려하여야 한다.

 

급격한 흉막성 흉통과 호흡곤란이 시작한 뒤에 객혈이 있다면 폐색전증을 암시한다.

 

신장질환(Goodpasture 증후군, Wegener 육아종증), 홍반성 루푸스(루푸스 폐렴에 의한 폐출혈), 과거 병력상 악성종양(재발성 폐암, 폐외 원발성 종양으로부터 기관지내 전이)과 같은 과거질환 또는 동반질환의 병력을 찾아야 한다.

 

후천성 면역결핍증후군(AIDS) 환자에서는 기관지내 혹은 폐실질 Kaposi 육종을 고려하여야 한다.

 

기관지유래암에 대한 위험인자, 특히 흡연과 석면노출에 대한 병력을 찾아야 한다. 또한 과거 출혈성 질환, 항응고제 치료, 혈소판 감소증과 관련되는 약제의 사용여부에 관하여 환자에게 물어 보아야 한다.

 

 

진찰소견

진찰소견은 진단에 유익한 단서를 제공할 수 있다. 예를 들면 폐검진에서 흉막 마찰음(폐색전증), 국재성 또는 광범위한 수포음(폐실질출혈, 또는 출혈과 연관된 기저 폐실질질환), 기류폐쇄의 소견(만성기관지염), 통음과 천명음 또는 수포음(기관지확장증)을 확인할 수 있다.

 

심장검진은 폐동맥고혈압, 승모판협착증 혹은 심부전증의 소견을 찾을 수 있다.

피부검진은 Kaposi 육종, Osler-Render-Weber병의 동정맥기형, 전신성 홍반성 루푸스를 암시하는 병변을 볼 수 있다.

 

객혈 진단적 평가

객혈의 진단적 평가는 흉부 X선 사진[흔히 전산화 단층촬영(CTscan)과 함께]에서 종괴병변, 기관지확장증을 암시하는 소견, 국소적 혹은 미만성 폐실질질환(국소적 혹은 미만성 출혈, 메렴의 국소병변) 등을 찾아보는 것으로부터 출발한다.

부가적인 초기선별검사방법은 전혈구 계산(complete blood count), 혈액응고검사, 요검사와 BUN, creatinine치 측정을 통한 신장질환에 대한 평가를 포함하고 있다.

객담이 배출되면 Gram 염색, 항산균염색(배양검사와 함께)을 시행한다. 굴곡성 기관지내시경은 출혈부위를 결정하고 기관지내 병변을 확인하는 데 특히 유용하다.

객혈이 대량일 때는 경직성 기관지내시경이 기도를 더욱 잘 관리할 수 있고 또한 흡인용량이 더 크기 때문에 굴곡성 기관지내시경보다 더 선호한다.

기관지확장증이 의심되는 환자는 고해상전산화단층촬영(HRCT)이 기관지 조영술을 대체하여 현재 선택할 수 있는 가장 좋은 진단방법이다. 

 

 

 

 

치료 TREATMENT

출혈속도와 가스교환에 미치는 영향에 따라 처치의 응급여부를 결정한다. 객혈이 객담에 혈액이 묻어나오거나 소량의 전혈이 배출되고 가스교환이 대체적으로 유지되는 정도이면 가장 먼저 원인진단을 확정하는 것이 우선적인 일이다.

 

대량객혈이면 적절한 가스교환을 유지하고, 출혈하지 않은 폐로 혈액이 유입되는 것을 예방하고, 질식을 피하는 것이 가장 중요한 처치방법이다.

 

환자를 안정시키고 기침을 약간 억제시키면 출혈을 지혈시키는 데 도움이 된다.

 

만일 출혈부위가 밝혀지고 일측 폐에 국한되어 있다면 출혈측 폐를 아래쪽 체위로 위치하여 혈액이 출혈하지 않은 폐로 흡인되지 않도록 하여야 한다.

 

대량객혈일 때 기도를 잘 관리하고 적절한 가스교환을 유지하기 위한 방법으로 기관내 삽관과 기계적 환기가 필요할 수 있다.

 

적절한 체위를 유지하였음에도 불구하고 출혈부위 반대측 폐로 혈액이 넘칠 수 있는 위험이 있는 환자에게는 비출혈폐로 선택적 삽관(흔히 기관지내시경 유도 하에)을 시행하거나 혹은 특수하게 고안된 이중관 기관내 튜브(double-lumen endotracheal tube)를 사용하여 좌우 주기관지를 서로 분리시킬 수 있다. 또 다른 선택은 기관지내시경을 통하여 풍선 카테터를 삽입한 후 직접 보면서 풍선을 팽창시켜 출혈부위로 통하는 기관지를 폐쇄시킨다. 이러한 방법은 비출혈 부위로 혈액의 흡인을 예방할 뿐만 아니라 출혈부위의 전색을 촉진시키고 지혈을 시킬 수 있다.

 

임상적으로 의의 있는 출혈을 조절치료할 수 있는 다른 방법으로 레이저 광선요법, 전기소작법, 색전요법, 폐출혈부위의 외과적 절제술이 있다. 기관지내 종양으로부터 출혈이 있을 때 neodymium:yttriumaluminum-garnet(Nd: YAG) 레이저 요법은 출혈부위를 응고시켜 적어도 일시적인 지혈을 달성할 수 있다. 전류를 사용하여 조직의 열파괴를 초래하는 전기소작법(electrocautery)은 기관지내 종양의 출혈치료에도 동일하게 사용될 수 있다. 색전요법(embolotherapy)은 출혈부위의 근위혈관을 삽관하여 동맥조영술을 시행하고 Gelfoam 등과 같은 재료를 주사하여 출혈 혈관을 폐쇄시키는 방법이다.

 

외과적 절제술은 선택적 치료 방법으로 다른 치료방법에 반응하지 않은 생명을 위협하는 객혈의 응급치료로서 시행하거나, 폐의 국소성 질환으로 객혈이 재발될 때 선택적 확정적 치료를 위하여 시행할 수 있다.

 

 

 

 

 

 

 

출처 : 해리슨 내과학