성별간 질병 위험 차이

질병은 남녀간에 다르게 발현한다. 의학원 보고에서는 남녀간의 생물학적 차이는 생물학적 성차(sex- defference)라고 부르고, 사회적인 문제와 관련이 있는 남녀간의 차이는 사회적 성차(gender difference)라고 부르자고 권유하였다.


주요 사망 원인은 남녀가 동일하다. 1. 심장질환, 2 악성종양, 3.뇌혈관질환이다. 악성종양에 의한 사망원인 중 1위는 폐암으로 남녀가 동일하다. 유방암은 여성에서는 악성종양으로 인한 사망원인 중 두 번째를 차지하고 있지만, 폐암과 비교하면 35%가 더 적다. 남성은 자살이나 타살, 사고의 빈도가 여성보다 더 높다.

여성은 중앙값 51.4세에 일어나는 폐경과 더불어 여러 질병의 위험도가 커진다. 선진국에서는 여성의 일생 중 1/3은 폐경 이후가 차지한다. 폐경기 때에는 에스트로겐이 급속하게 감소하고 여러 가지 생리적 대사적 반응이 나타난다. 폐경 이후에는 심혈관질환의 빈도가 증가하고 골밀도가 감소하기 시작한다. 그럼에도 불구하고, 미국 여성은 남성보다 평균 5.7년을 더 오래 생존하여, 남성의 평균 수명이 73.8세인데 비하여 여성의 평균 수명은 79.5세이다.

 

노인의 숫자 면에서 여성이 남성보다 많기 때문에 고혈압 같이 노인성 질환은 여성이 더 많은 것으로 통계가 나오게 된다.

알츠하이머씨 병

알츠하이머씨 병은 여성에서 남성보다 약 2배 정도 흔하다. 그 이유는 부분적으로 알츠하이머씨 병은 연령이 증가할 수록 위험도가 높아지기 때문에 여성의 평균 수명이 더 긴 것으로 설명할 수 있다.

 

 

폐경 후 에스트로겐의 감소가 영향을 끼친다

그러나 다른 원인도 있는데 뇌의 크기와 구조 및 기능에 있어 성차가 존재한다. X염색체와 Y염색체뿐만 아니라, 체염색체의 유전자에도 남녀간 유전자 발현의 차이가 있다는 증거들이 나오고 있다. 에스트로겐은 중추신경계에 다양한 유전자적 또 비유전자적 영향을 미치는데 예를 들면 인지능력과 기억력을 담당하는 중요한 영역의 신경을 활성화시킨다. 알츠하이머가 있는 여성은 그렇지 않은 여성보다 에스트로겐이 낮다. 이러한 결과는 에스트로겐이 신경을 보호한다는 가설을 낳게 하였다. 그리고 2021년 중년 여성에 에스트로겐 호르몬 치료가 노년기 뇌 건강에 긍정적인 영향을 미친다는 최신 조사 결과가 나왔다. 중년 여성에게 에스트로겐을 노출하자 뇌 회백질이 매년 1%늘어났다는 연구 결과가 있다. 

심장혈관질환

심장혈관질환에는 중요한 성차가 있다. 미국에서 남녀 모두 가장 중요한 사망원인은 심장혈관질환이다. 남성의 심장혈관질환에 의한 사망률은 지난 30년간 감소하고 있지만, 여성에서는 늘어나고 있다. 심장혈관질환은 여성에서는 다르게 발현하는데 , 같은 조건의 남성보다 10-15년 더 늦게 나타나고, 고혈압이나 심부전, 당뇨와 같은 다른 질환과 동반되어 나타나는 경우가 많다.

 

Framingham연구에 의하면 여성에서는 협심증이 심장혈관질환의 가장 흔한 첫 증상인데 비해, 남성에서는 심근경색이 가장 흔한 첫 증상이라고 한다. 여성에서는 오심이나 구토, 소화불량 등의 통증과 같은 비전형적인 증상을 호소하는 경우가 더 흔하다.

 

협심증 : 심장에 혈액을 공급하는 혈관인 관상 동맥이 동맥 경화증으로 좁아져서 생기는 질환

심근경색: 심장 근육을 먹여 살리는 관상동맥이 갑작스럽게 완전히 막혀서 심장 근육이 죽어가는 질환

심근경색이 있는 여성은 심정지나 심장성쇼크가 더 자주 일어나는 반면 남성은 심실빈맥이 더 자주 일어난다.

 

또 심근경색이 있는 젊은 여성은 비슷한 연령의 남성보다 사망률이 더 높은데 심근경색이 있는 50세 미만의 여성은 질병의 심각도와 치료방법을 교정한 통계결과에서도 같은 병을 가진 남성보다 사망률이 더 높은데 심근경색이 있는 50세 미만의 여성은 질병의 심각도와 치료방법을 교정한 통계결과에서도 같은 병을 가진 남성보다 사망률이 2배 높다. 실제로 남성들과 비교하면 심근경색을 가진 여성은 나이가 젊을 수록 사망률이 증가한다.

심장혈관질환이 있어 치료를 받는 경우에도 여성은 그 결과가 다르다. 심장동맥우회술을 시행받는 여성은 보다 진행된 병변을 가진 경우가 많고, 시술 전후의 사망률이 더 높으며 협심증이 호전되는 경우가 더 적고 우회술 전후의 사망률이 더 높으며 협심증이 호전되는 경우가 더 적고 우회혈관이 막히는 경우도 더 많다. 그렇지만 5년 및 10년 생존율은 유사하다. 경피경혈관확장술에 대한 초기 혈관성형 및 초기 임상적 성공률이 남성에 비하여 여성은 더 낮지만 재협착의 비율이 더 낮고 장기간의 관찰결과는 더 우수하다. 여성은 남성에 비해 혈전용해치료의 효과가 더 적고 심각한 출혈 부작용 빈도가 더 높다. 발병 당시 또는 시술 당시 여성이 더 나이가 많고 더 많은 다른 질환들을 가지고 있으며 더 심각한 심장혈관질환을 가지고 있다는 것에 의해 부분적으로는 이런 남녀 차이들이 설명될 수 있다.

고콜레스테롤혈증과 고혈압, 흡연, 비만, 낮은 고밀도지질단백 콜레스테롤 수치, 당뇨, 운동 부족 등은 남녀 모두에서 심장혈관질환을 일으키는 중요한 위험인자들이다. 중성지방은 여성에서는 심장혈관질환의 독립 위험인자 이지만, 남성에서는 아니다.

 

고밀도지질단백 콜레스테롤이 낮은것과 당뇨는 남성에서보다 여성에서 더 중요한 위험인자이다. 흡연은 여성 심장혈관질환의 중요한 위험인자인데 흡연은 동맥경화를 진행시키고 심장 기능에 집접적으로 나쁜 영향을 미치며 더 일찍 폐경에 이르도록 한다. 콜레스테롤 저하제는 심장혈관질환에 대한 일차적 이차적 예방에 남성과 여성 모두에게 동일한 효과가 있다. 그러나 여성은 심장혈관질환의 위험도가 낮다는 생각 때문에 교정 가능한 위험요인들에 대해 남성보다 더 적게 치료받는다. 이미 심장혈관질환을 가진 여성의 이차성예방도 부족하다.

 

 

당뇨

 

여성은 남성보다 인슐린에 더 예민하다. 그럼에도 불구하고, 제2형 당뇨의 유병률은 여성이 더 높은데, 이것은 부분적으로는 여성에서 비만이 더 흔하기 때문이기도 하다.

 

다낭난소증후군과 임신성 당뇨는 모두 폐경 전 여성에게 흔한 질환으로 제2형 당뇨의 위험도를 심각하게 증가시킨다. 당뇨가 있는 폐경 전 여성은 여성의 심장보호효과가 없어지게 되며, 남성과 동일한 심장혈관질환의 위험성을 가지게된다. 이런 것은 몇 가지 심장혈관질환의 위험인자들, 비만, 고혈압, 고지질혈증 등이 공존하는 것에 의해 부분적으로는 설명이 된다. 당뇨가있는 폐경 전 여성은 혈관내피 기능에도 장애가 있으며, 심장동맥의 혈관확장 반응도 감소되어 있는데, 이는 심혈관계 합병증의 위험성을 증가시킨다.

고혈압

60세가 지나면, 미국에서는 남성보다 여성에서 고혈압이 더 흔한데, 그 중요한 이유는 고혈압이 노인에서 많고 여성이 더 오래 살기 때문이다. 고립성 수축성 고혈압은 60세 이상 여성의 30%에서 발견된다. 성호르몬은 혈압에 영향을 미친다. 정상혈압의 여성과 고혈압이 있는 여성 모두 황체기보다 난포기에서 혈압이 더 증가한다.간호사건강연구(Nurse Health Study)에서는 경구 피임약을 사용하는여성의 고혈압 위험도가 1.8로 증가하였지만, 이 위험도는 새로운 저용량 피임약으로 감소된다. 호르몬 대체요법은 고혈압과 관계가 없었다.이차성 고혈압 중에서 신동맥 섬유근육이형성증(renal artery fibromuscular dysplasia)은 여성이 더 많이 걸린다.

고혈압을 치료하는 것은 여성과 남성 모두에게 매우 유익하다. 고혈압 치료의 효과에 관한 메타분석인 “항고혈압 치료연구에 관한 개별 자료분석(Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trial)"을 살펴보면, 여성에서 뇌혈관질환과 주요 심혈관질환의 위험도가 감소한다는 것을 알 수 있다. 여러 항고혈압 제제의 효과는 여성과 남성 모두 비슷하였다. 그러나 여성은 보다 부작용을 많이 경험하였다. 예를 들어 안지오텐신 전환효소 억제제로 인한 기침의 빈도는 여성이 더 높았다.

 

 

자가면역질환

 

대부분의 자가면역질환은 남성보다 여성에게 더 흔하다. 여기에는 자가면역성 갑상선이나 간질환, 루푸스, 류마티스성관절염, 피부경화증, 다발경화증, 특발성 혈소판감소성 자반증이 포함된다. 그러나 제1형 당뇨는 성별 차이가 없고, 강직관절염(ankylosing spondylitis)은 남성에게 더 흔하다. 세균감염의 빈도는 남성과 여성 간에 별 차이가 없다. 일반적으로 바이러스 질환의 성별 차이는 예방주사를 맞는 비율과 같은 행동양식의 차이로 설명된다. 면역반응과 예방주사에 대한 부작용 모두 남녀 차이가 있다는 것이 보고된 바 있다. 예를 들어 예방접종 후 발생하는 관절염의 빈도는 여성이 더 많다.

이렇게 성별 차이가 생기는 기전은 불분명하다. 면역반응은 남성보다 여성이 더 강한데, 이는 세포면역 매개체에 대해 에스트로겐이 촉진작용을 하고 안드로겐은 억제작용을 하기 때문으로 설명될 수 있다. 성호르몬도 이런 역할을 하지만, 월경주기에 따라서도 면역반응이 달라지고, 일부 자가면역질환의 활성도는 거세나 임신여부에 따라 변하기도 한다(예를 들어, 류마티스성 관절염과 다발경화증은 임신 중에는 호전된다). 그럼에도 불구하고, 호르몬 대체요법과 경구피임제와 같은 외인성 에스트로겐이나 프로게스틴에 의해서, 자가면역질환의 빈도나 활성도가 변하지는 않는다. 태아의 세포가 어떤 부위에 계속 순환되는 것과 같이, 태아 항원에 노출되면, 자가면역반응의 위험도가 커진다고 알려져 있다. 일부 자가면역질환에는 가족간에 많이 발생하고, 사람백혈구항원(HLA)과의 관련성이 알려져 있는 등, 자가면역에는 분명히 유전적인 요인이 존재한다. 그러나 사람백혈구항원은 남녀간에 차이가 없다.

 

 

 

 

 

사람면역결핍바이러스 감염

 

후천성 면역결핍은 젊은 여성의 중요한 사망원인이다. 위험도가 있는 파트너와의 이성간 접촉에 의한 전염이 빠르게 확산되고 있는데, 감염된 파트너와의 성적 접촉에 의해 감염이 일어날 확률은 여성이 남성의 2배이다. 여성은또한 남성보다 여러 바이러스에 감염될 확률이 더 높다. 사람면역결핍바이러스에 감염되면, 여성은 남성보다 CD4 세포의 숫자가 빨리 감소한다. 사람면역결핍바이러스에 감염된 여성은 남성과 비교할 때, 칸디다증의 빈도가 더 높지만, 카포시육종의 빈도는 더 낮다.

클라미디아나 임질과 같은 다른 성병들은 여성 불임의 중요한 원인이고, 파필로마바이러스는 자궁경부암을 일으킬 수 있다.

 

 

골다공증

 

골다공증은 같은 나이의 남성과 비교할 때, 폐경 이후의 여성에게 훨씬 더 흔히 나타나며, 골다공증에 의한 엉덩이뼈골절은 노인여성의 중요한 병이다. 남성은 여성보다 골 축적량이 더 많으며, 골 손실도 더 천천히 일어난다. 골 축적량의 성차는 신생아 때부터나타난다. 칼슘섭취와 비타민 D 및 에스트로겐은 모두 골 형성과 골 손실에 중요한 역할을 한다. 특히 청소년기의 칼슘섭취량이 최대 골 축적량에 가장 중요하다. 노인여성에게 비타민 D 결핍은 매우 흔하여, 북쪽위도에 사는 노인여성의 40% 이상이 비타민 D 결핍이 있다. 골조직에서 에스트로겐과 안드로겐 수용체가 발견되었다. 에스트로겐이 결핍되면, 파골세포의 활동도가 증가하고, 골 형성이 감소하게 되어, 결국 골손실이 일어나게 된다. 골조직에는 또한 안드로겐을 에스트로겐으로 전환시키는 아로마타제 효소도 존재한다. 최근 연구에 의하면, 에스트로겐(안드로겐에서 전환된)은 남성에서도 골 축적량에 절대적인 영향을 미친다고 한다.

 

약리학

 

평균적으로 여성은 남성에 비해 체중이 더 적고, 장기의 크기도 더 작으며, 체지방 비율이 더 높고, 체내 수분량이 더 적다. 약물의 작용과 대사에는 몸의 크기와 비율로는 설명될 수 없는 성별 차이가 존재한다. 성선 스테로이드는 여러 약물의 결합 및 대사를 변화시킨다. 또 월경주기와 임신이 약물작용을 변화시킬 수 있다. 정신분열증을 치료하기 위해 필요한 신경이완제의 양은 여성에서 남성보다 적다. 동일한 양의 마취제를 사용하면, 여성이 남성보다 빨리 마취에서 깨어난다. 일반 의약품과 부수적인 약품을 포함하여 여성은 남성보다 많은 약을 복용하는 경우가 흔하다. 이러한 생물학적 차이와 약품 복용량의 차이 때문에 남성보다 여성에서 약물의 유해반응 비율이 높다.

 

 

 

정신과적 문제 

 

우울증과 불안, 정서장애, 식사장애(병적과식과 신경성 식욕부진)는 남성보다 여성에서 더 흔하다. 역학조사결과, 선진국과 개발도상국 모두에서 우울증은 여성에서 2배 정도로 흔하며, 이 성별 차이는 청소년 초기부터 분명해진다. 우울증은 임신 여성의 10%에서 나타나며, 출산 수개월 내 10~15% 에서 나타난다. 산후 우울증에 걸린 여성은 다음 출산 때 재발할 확률이 매우 높다. 우울증의 빈도는 45세 이후에는 감소하고, 폐경기가 지나면 그 빈도가 증가하지 않는다. 여성에서의 우울증은 남성에서의 경우보다 예후가 나쁘다; 우울한상태가 오래 지속되고, 저절로 호전되는 경우도 더 드물다. 정신분열증과 조울증은 남녀 모두에서 동일한 빈도로 나타나지만, 증상은 다르게 나타날 수 있다.

우울증이 여성에 더 많은 것은 생물학적, 사회적 인자요인 모두로 설명할 수 있다. 남성은 신경전달물질인 세로토닌 수치가 더 높다. 성선 스테로이드 또한 기분에 영향을 미치며, 월경주기에 따른 변화가 월경전 증후군의 증상과 관계가 있다.

 

 

약물 남용과 흡연

 

약물 남용은 여성보다 남성에서 더 흔하다. 그렇지만 미국 알코올중독자 중 1/3은 여성이다. 여성 알코올중독은 남성보다 진단이 잘 되지 않는다. 여성보다는 남성이 더 높은 비율로 알코올이나 약물중독에 대한 도움을 요청한다. 남성은 알코올 또는 약물중독을 위한 전문시설을 더 잘 방문하는 반면, 여성은 정신사회적인 문제라고 생각하여 일차진료의사나 정신과의사를 방문하는 경향이 더 많다. 노인에서는 남성보다 여성의 알코올중독이 더 흔하다. 평균적으로 여성 알코올중독자는 남성 알코올중독자보다 마시는 술의 양은 더 적지만, 손상의 정도는 유사하다. 동일한 양의 알코올을 섭취하면, 알코올의 혈중농도가 남성보다 여성이 더 높게 나타난다. 여성의 알코올 농도가 더 높은 것은 체내 분포량(volume of distribution)이 더 적고 위에 있는 알코올 분해효소가 더 적어 알코올의 위내 대사가 늦기 때문이다. 또 여성 알코올중독자는 신경안정제나 진정제 및 암페타민의 남용 비율이 더 높다. 여성 알코올중독자는 알코올중독이 없는 여성이나 남성 알코올중독자보다 사망률이 더 높다. 여성은 남성보다 음주기간이 짧고, 음주량이 적은 상태에서 알코올성 간질환 및 다른 알코올과 연관된 질환이 발생한다. 알코올 남용으로 인하여 여성에게만 일어나는 위험성들도 있는데, 임신이 잘 되지 않게 하고, 태아의 건강을 해친다(태아 알코올중후군), 알코올을 약간만 마셔도, 여성에서는 유방암과 고혈압, 뇌혈관질환의 빈도가 증가한다.

여성보다 남성 흡연자 수가 더 많지만, 흡연율은 여성보다 남성이 더 빨리 줄고 있다. 흡연은 폐경 전 여성의 심혈관질환 위험도를 매우 증가시킨다. 흡연 여성은 남성보다 담배를 적게 피워도, 만성 폐쇄성폐질환과 폐암이 일어나기 쉽다.

 

 

여성에 대한 폭력

 

가정내 폭력은 여성이 신체 손상을 입는 가장 흔한 원인이며, 다른 모든 원인의 상해(강간과 강도 및 교통사고등)를 합친 것보다 더 많다. 성폭행은 여성을 대상으로 한 가장 흔한 범죄이다. 평생 동안 미국 여성 5명 중 1명은 성폭행을 경험한다. 성인 여성은 모르는 사람보다는 남편이나 전남편 또는 지인에게 강간을 당하는 경우가 더 많다. 가정내 폭력은 외상이 분명히 보이는 경우 외에도 만성복통이나 두통, 약물 남용, 식사장애와 같은 잘 알기 어려운 임상양상으로 나타날 수 있다.

 

요약

 

여성의 건강은 과거 수세기에 걸쳐 점차 체계화된 분야이다. 이제는 생물학적 과정에 대한 남녀간 차이의 중요성을 인식하게 되었다. 이런 차이점들이 생기는 기전을 이해하면 분명히 여성뿐 아니라 남성의 건강에도 큰 도움이 될 것이다. 예를 들어 에스트로겐은 여성뿐 아니라 남성의 골밀도에도 중요한 영향을 미친다는 것이 밝혀졌다. 성호르몬의 작용에 대하여 알게 되어, 조직 특이적인 호르몬 길항제와 억제제를 개발할 수 있게 되었다. 이런 발견에 의해, 여성과 남성 모두 성호르몬 작용을 조절하여 질병의 예방과 치료에 이용할 수 있게 되었다.

 

출처 : Harrison's 내과학