임신 중에 발생하는 질환들

 

임신 고혈압

임신을 하면 심박출량이 40% 증가한다. 그 대부분은 일회박출량이 증가하기 때문이다. 임신 3기에는 심박동수가 분당 약 10회 정도 증가한다. 임신 2기에는 전신혈관저항이 감소하고 그에 따라 혈압이 감소한다. 

 

만약 임신기간 동안 혈압이 140/90 mmHg이면 비정상적으로 상승한것으로 간주되며 주산기 이환율과 사망률이 심각하게 증가한다.

 

임신 중 고혈압은 보통 전자간증이나 만성 고혈압, 임신고혈압, 신장질환에 의해 일어난다

 

전자간증

전체 임산부의 약 5-7%에서 임신 중 처음 발병한 고혈압과 단백뇨 및 병적 부종이 나타나는 전자간증이 발생한다. 태반의 요소들 중 어떤 것이 정확히 전자간증을 일으키는지는 밝혀지지 않았지만 이 병의 최종 결과는 여러 장기에 걸친 혈관경련과 혈관내피의 손상이다. 전자간증에서는 거의 정상 혈압에도 불구하고 뇌졸중의 위험도가 증가한다. 

 

위험인자 : 분만경험 없는 여성과 당뇨, 신질환이나 만성 고혈압의 병력, 과거 전자간증이 있었던 경우, 산모의 나이가 아주 많거나 아주 적은 경우(35세 이상이나 15세 이해) , 비만, 제 5혈액응고인자의 Leiden 변이, 안지오텐시노겐 유전자 T235, 항인지질항체증후군, 쌍둥이 이상 임신

 

치료 : 전자간증은 분만 수주 내에 저절로 호전된다. 중증 전자간증 임산부는 32주가 지나면 분만이 권유된다. 32주 이전에는 미숙아로서의 위험도가 심각하게 증가하기 때문에 전문가들은 경과를 관찰하도록 권유한다. 중증 전자간증에서 분만을 하지 않고 임신 말기까지 기다리면 태아에게는 약간 유리하지만 산모의 위험도는 심각하게 증가한다. 

 

만성 본태성 고혈압

임산부는 자궁내 태아 성장이 제한되고, 주산기 사망률이 증가한다. 만성 고혈압이 있는 임산부는 전자간증과 태반조리박리의 위험성이 높아진다. 

 

임신성 고혈압

기존에 만성 고혈압이나 전자간증이 있다는 다른 증거 없이, 임신 중 또는 분만 24시간 내에 혈압이 증가하는 것을 말한다. 전자간증으로 진행하지 않고, 합병증이 없는 임신성 고혈압에서는 임신이나 장기적인 예후에 나쁜 영향을 미치지 않는다

 

신장질환

정상 임신에서는 사구체거름률과 크레아티닌청소율이 증가하는 것이 특징이다. 이것은 신장으로의 혈류가 증가하고 사구체 여과압력이 증가하여 나타나는 이차적 현상이다. 신장질환과 고혈압을 가지고 있던 환자는 임신중에 고혈압이 악화될 수 있다. 

 

신장 이식 후

약 10%의 임산부에서 거부반응이 일어나며 약 15%에서는 신장기능이 악화되어서 분만후에도 호전되지 않는다. 신장이식을 받은 환자에서도 임신은 잘 유지되지만, 임신이 이식신장의 기능을 악화시키는지 여부는 아직 논쟁중이다. 신장을 보호하기 위하여 이런 환자들에게는 보다 혈압관리를 철저히 하는 것이 좋다.

 

전신홍반루푸스

전신홍반루푸스가 있는 임산부의 좋은 예후인자

1. 6개월 이상 비활동성인 경우

2. 정상혈압(약을 복용하던 아니던)

3. 정상 신장기능[크레아티닌<133u㎛ol/L)

4. 항지질 항체가 없는 경우

5. 면역억제제가 필요하지 않거나 최소량만 필요한 경우

6. 과거 분만에서 나쁜 결과가 없었던 경우

 

심장질환

심장판막질환

임신과 합병된 가장 흔한 심장질환이다.

 

승모판협착증(mitral stenosis)

임신 중 사망률이 가장 높은 심장판막질환이다. 혈류량과 심박출량이 증가하고 심장박동수가 빨라지면 승모판협착이 있는 임산부는 폐부종이 발생할 수 있다. 승모판협착증을 오랜 기간 가지고 있던 환자가 임신을 하면, 폐동맥 고혈압이 발생할 수 있다. 이런 상태에서 혈량저하증이 일어났을 때 급사가 보고된 바 있다. 승모판협착증이 있는 임산부는 심방세동과 같은 다른 빠른 부정맥이 동반할 위험도가 증가한다. 

 

승모판역류(mitral regurgitation)와 대동맥판역류(aortic regurgitation)

두가지 모두 임신 중에도 잘 견딜 수 있다. 임신으로 인해 전신혈과저항이 감소하면, 이런 질환들로 인한 심부전의 위험도가 낮아진다. 일반적으로 승모판탈출증은 임산부에서 별 문제가 되지 않는다. 아주 중증이 아니라면 대동맥판협착증도 임산부에게 별 문제가 되지 않는다. 대부분의 중증 대동맥판협착증에서는 운동제한이나 풍선 판막절개술이 권유된다.

 

다른 심장질환들 : 심실위빈맥, 심장근육병증

 

고위험심장질환등 : 마르팡증후군, 폐동맥고혈압

 

 

심부정맥혈전증과 폐색전증

과다응고상태(hypercoagulable state)는 임신의 특징이며 심부정맥혈전증은 흔한 합변증이다. 미국에서 폐색전증은 산모가 사망하는 가장 흔한 원인이다. 임산부의 심부정맥혈전증은 오른쪽 다리보다는 오니쪽 다리에 더 잘 일어나는데 우측 엉덩동맥(iliac vein(과 자궁에 의해 좌측 엉덩정맥이 눌리기 때문이다. 제 5 혈액응고인자 Leiden 변이에 의한 활성 단백질 C 저항이 있으면 임신기간 동안 심부 정맥혈전증과 폐색전증의 위험도가 증가한다. 

 

내분비질환

당뇨

임신을 하게 되면,  태아와 태반의 대사과정에 주요한 변화가 일어나는데, 태아에게 포도당과 아미노산을 공급하고 임산부는 포도당과 아미노산을 사용하지 않고, 케톤과 중성지방을 대사의 원료로 사용하게 하기 위한 것이다. 이러한 대사변화는 산모의 인슐린 저항성과 동반되는데 이 인슐린 저항성은 부분적으로는 태반에서 생산되는 스테로이드와 성장호르몬 변형물질, 태반 락토겐에 의하여 일어난다. 임신은 배고픔이 가속되는 시기로 생각되지만, 케톤증이 가속되는 시기라는 것이 더 정확한 표현이다. 임신을 하면 임신하지 않은 상태와 비교하여 공복혈당이 0.8- 1.1 mmol/L 감소한다. 이것은 태아가 포도당을 사용하기 때문이다. 임신초기에 공복혈당이 2.2 mmol/L 근처까지 하강할 수 있ㅅ고, 저혈당증이 나타날 수 있다. 산모의 혈당이 감소하는 반면 공복 혈장 hydroxybutyrate 와 acetoacetate 농도는 약 2-4배 정도 상승한다.

 

임신성당뇨

임신성 당뇨가 있는 임산부는 전자간증의 위험도와  임신 주수에 비하여 큰 아기를 낳을 위험도 및 분만시 열상을    입을 위험도가 증가한다. 태아는 저혈당증과 출산외상의 위험도가 증가한다.

 

갑상샘 질환

임신을 하게 되면 에스트로겐에 의하여 티록신 결합 글로불린이 증가하여, 총 T3, T4 농도가 증가하게 된다. 갑상샘은 임신기간 동안 정상적으로 커진다. 1000례의 임신 중 약 2례에서 산모의 갑상샘증가증이 일어나지만, 산모에게 크게 문제가 되지 는 않는다. 

 

혈액질환

임신은 생리적인 빈혈상태라고 할 수 있다. 혈색소 농도가 감소하는 부분적인 이유는 희석 때문이지만, 철분과 엽산의 부족이 임신 중에 발생하는 치료할 수 있는 빈혈의 주 원인이다. 혈소판감소증은 임신기간 동안 흔하게 나타난다. 대부분의 원인은 양성 임신성 혈소판감소증이지만, 면역성 혈소판감소증 및 전자간증과의 감별진단이 필요하다. 산모의 혈소판감소증은 사산아 자궁내 체류나 패혈증, 태반조리박리, 양수색전증 등과 같은 매우 심각한 산과적 문제들 때문에 발생할 수도 있다.

 

신경계 질환

임신기간 중 발생하는 두통은 보통 편두통이 그 원인인데 임신 후 악화될 수도 있고 호전될수도 있으며 별 차이가 없을 수도 있다. 

 

임신기간동안 새로 발생한 운동장애는 임신무도병(chorea gravidarum)을 시사하는데, 이는 류마티스열과 연쇄상구균 감염과 연관된 Sydenham 무도병의 변종이다. 무도병은 다음 임신 때 재발할 수 있다. 

 

임신기간동안 발생하는 말초신경 장애에는 얼굴마비(Bell's palsy)가 포함되어있는데 얼굴마비는 일반인과 비교할 때 임신 3기와 출산 직후에는 약 3배 가량 잘 발생한다. 

 

포착신경병증(entrapment neuropathy)은 임신 후반기에 흔히 나타나는데 아마도 수분저류에 의한 것으로 생각된다

 

손목굴증후군(median nerve)은 종종 밤에 악화되고 나중에는 엄지두덩근육의 약화가 동반되는 손의 통증과 이상감각으로 발현한다. 

 

넙다리감각이상증은 넙다리 외측에 쇠약을 동반하지 않은 통증과 감각이상을 일으킨다. 이 증상은 위험하지 않으며 분만 후에는 저절로 없어진다.

 

위장관 및 간질환

약 90%에 달하는 임산부는 임신 1기에 오심과 구토를 경험한다. 간혹 임신과다구토*hyperemeisis gravidarum) 때문에 탈수를 예방하기 위하여 입원이 필요한 경우가 있고 영양제 주사가 필요할 때도 있다.

 

크론병은 임신 2기와 3기에 악화될 수 있다.

 

궤양성 대장염은 임신 1기와 출산 후 초기에 악화될 수 있다. 

 

임신기간 동안 담낭질환이 악화되는 경우가 흔하다. 부분적으로는 임신과 연관된 담즙 및 지방산 대사의 변화 때문이다. 임신 간내담즙정체는 일반적으로 임신 3기에 생기는 문제이다. 심각한 가려움증이 동반될 수 있고, 태아 사망률이 증가할 수 있다. 담즙산염이 태반에 축적되어 자궁-태반 순환 장애가 점차 진행하는 것이 원인이라고 생각된다. 따라서 간내담즙정체가 진단되면, 태아감시를 정기적으로 시행하여야 한다.

 

급성 지방간은 임신의 드문 합병증이다. HELLP증후군 및 중증 전자간증과 자주 혼돈되어 영상검사와 임상병리검사가 필요할 수 있다. 임신 급성 지방간은 빌리루빈과 암모니아 농도가 극심하게 증가하고 저혈당증이 나타나는 것이 특징이다. 

 

모든 임산부는 B형 간염에 대한 선별검사를 시행하여야 한다. 모든 유아에게 B형 간염 예방주사를 접종하여야 한다. B형 간염 표지항원을 가진 산모가 낳은 유아는, 태어나서 가능한 빠른 시간 내에, 그리고 가능하면 72시간 내에 B형 간염 면역글로불린을 맞아야 한다

 

 

감염

 

세균감염

세균성 질증을 제외하고 임신기간 동안 가장 흔한 세균감염은 요로를 침범한 감염이다. 많은 임산부들이 무증상 세균뇨를 가지고 있는데, 아마도 황체호르몬이 요관 및 방광 평활근에 영향을 미쳐서 정체가 소변정체가 일어나고, 자궁이 커지면서 압박이 일어나는 것이 주원인이라고 생각된다. 이는 방치하면 신우염이 발생할 수 있다. 

 

세균성 질증과 조산이 연관성이 있기 때문에 위험도를 낮추기 위하여 세균성 질증에 대한 선별검사도 시행되어 왔다. 

 

자궁내 양수감염증은 보통 대장균이나 B그룹 연쇄상구균과 같은 병원균에 의한 것이 많다. 임신 말기 또는 말기 이전의 고위험군은 분만시 B그룹 연쇄상구균에 대한 예방요법을 시행하는 것이 권유된다.

 

바이러스 감염

거대세포바리어스 감염

미국에서 가장 흔한 선천성 바이러스 감염의 원인균은 거대세포바이러스이다. 가임 여성 중 약 50-90%가 거대세포바이러스 항체를 가지고 있지만, 소수에서만 거대 세포바이러스가 재활성화되어 신생아 감염이 일어난다. 보다 흔한 것은 임신기간 동안 거대세포바이러스에 처음으로 감염되어 선천성 거대세포바이러스 감염이 생기는 것이다. 임신기간 동안 거대세포바이러스에 감염되었을 때 태아를 보호하기 위한 효과적인 치료방법은 아직 없다. 더구나 치명적인 거대세포바이러스 감염에도 태아가 생명을 계속 유지할 수 있을지를 예측하는 것도 불가능하다. 중증 신생아 거대세포바이러스\ 감염의 특징은 점상출혈 및 간과 비장의 비대, 황달 등이다. 맥락망막염과 작은머리증 두개내 석회화 간염 용혈성 빈혈 및 반상출혈 등도 또한 나타날 수 있다. 중추신경계를 침범하게 되면, 장기간에 걸쳐 정신운동과 안구, 귀, 치아의 발달장애를 일으킨다고 보고되어있다. 

 

풍진

풍진 바이러스가 기형아를 일으키는 것은 잘 알려져 있다. 모든 가임여성들은 임신여부와 무관하게 풍진에 대한 면역상태를 검사하고 필요하면 예방접종을 받아야 한다.

 

헤르페스바이러스

임신기간 중의 성기 헤르페스는 유산이나 조산, 선천성 및 신생아 헤르페스와 연관이 있다. 신생아 헤르페스 바이러스 감염은 위험하다. 파종신생아헤르페스는 중추신경계를 침범하여 사망률과 이환율이 높은 질환이다. 분만시 활성화된 성기 헤르페스가 있으면 제왕절개가 권유된다

 

파르보바이러스

임신기가 동안 감염되면 적혈구 생산 감소와 심한 빈혈에 의한 태아수종이 발생할 수 있다.

 

톡수포자충증

톡소포자충증에 처음 감염된 환자들은 대부분 덜 익은 고기를 먹었기 때문이다. 

 

사람면역결핍바이러스

어린이가 사람면역결핍바이러스에 감염되는 가장 흔한 원인은 신생아기에 모체로부터 감염되는 것이다. 

 

 

 

 

미국에서 가장 흔한 모성 사망의 원인을 빈도순으로 보면, 혈전색전증, 고혈압, 자궁외 임신, 출현 순이다.