수면 장애에 대해서

 

제2부 질환의 중요 발현

불면증

불면증은 수면이 불충분하다고 호소하는 것이며, 수면장애의 양상이나 증상이 나타나는 기간에 따라서 분류된다. 수면장애의 성격은 불면증의 원인에 대한 중요한 정보를 제공하며, 질환에 특이적인 적절한 치료법을 선택하는 데에도 중요하다. 불면증은 잠이 들기 어려운 경우 (수면 시작 불면증, sleep onset insomnia)와 자주 깨거나 깨어 있는 경우(수면 유지 불면증, sleep maintenance insomnia), 일찍 잠을 깨는 경우(sleep offset insomnia) 그리고 충분한 기간의 수면을 취하였지만 계속 졸린 경우(nonrestorative sleep)로 세분된다.

 

마찬가지로 증상이 있었던 기간은 적절한 치료를 결정하는 데 중요하다. 불면증이 하루에서 수일 동안 있고 그것이 일회적인 경우 일과성 불면증(transientinsomnia)이라 한다. 일과성 불면증은 전형적으로 스트레스가 있는 상황이거나, 작업의 일정이 바뀌거나, 비행 시차 증후군과 같은 환경 변화가 있을 때 생긴다. 불면증이 수일에서 3주 동안 지속할 때 단기불면증 (short-term insomnia)이라 한다. 불면증의 기간의 차이는 수술 또는 단기질환(short-term illness)에서의 회복과 같이 스트레스의 기간과 관련이 있다. 장기 또는 만성 불면증(long-term or chronic insomnia)은 수개월 또는 수년 동안 지속되며 단기 불면증과 비교하여 원인질환에 대한 철저한 평가가 필요하다(아래 참조). 만성 불면증은 증세의 호전과 악화를 반복하며 저절로 또는 스트레스에 의해 악화된다.

어떤 외부 사건에 대한 스트레스 또는 흥분으로 인하여 때때로 밤에 잠을 못 자는 경우는 흔히 있으며 이 경우 장기적인 영향을 초래하지 않지만, 지속적인 불면증은 낮 동안의 업무에 장애를 준다든지, 사고로 인한 재해의 위험이 증가하는 것과 같은 나쁜 결과를 초래할 수 있다.

모든 불면증은 수면의 유도와 유지에 도움이 되지 않는 여러 습관들에 의해 악화되며 지속되기도 한다. 부적절한 수면 위생(inadequatesleep hygiene)이란 수면 전의 행동 양상과 침실의 환경이 수면에 적절하지 않다는 것을 의미한다. 침실의 소음이나 빛, 그리고 같이 자는 사람이 주기성 사지 움직임증이 있거나 코를 심하게 고는 경우 수면을 방해할 수 있다. 중추 신경계에 작용하는 약물이나, 다량의 음식, 심한 운동, 그리고 취침 전에 뜨거운 물로 샤워하는 것 등은 수면 시작을 방해할 수 있다. 많은 사람들이 저녁 때 스트레스가 많은 일과 관련된 활동을 하여 수면 시작에 부적당한 상태를 만들게 된다. 수면제를 복용하기보다는 취침 전 스트레스가 많은 활동을 피하고, 잠을 유도하는 방법을 개발하고, 침실 분위기를 수면에 맞게 전환하는 방법에 대하여 상담하는 것이 좋다. 주중은 물론 주말에도 지속적이고 규칙적으로 일정한 시간에 기상하게 해야 한다.

 

 

일차성 불면증

■ 원인불명의 불면증 만성 불면증 환자의 상당수는 뚜렷한 수면장애의 원인을 찾을 수 없는 경우가 많다. 이 질환은 배제 진단으로서 단일한 원인없이 복합적인 요소을 가지는 경우를 말한다. 이 경우, 수면장애의 증상이 시간 경과에 따라 달라질 수 있어 어떤 경우에는 입면 시기에, 다른 경우엔 수면 중 자주 깨어나거나 잠을 자도 피로한 양상으로 나타날 수 있다. 불안증이나 우울증 같은 정신과질환, 수면 환경에 대한 부정적인 조건화(정신생리학적 불면증, 이하 설명), 각성시간의 증대(수면 상태 불감증), 생리적인 과다각성과 나쁜 수면위생 등의 다양한 형태를 보인다. 이러한 과정들이 만성적인 불면증의 원인 혹은 결과로 나타나면서, 증상의 정도는 이환기간에 비례하는 특징을 보여 많은 경우에 초기 원인을 교정한 후에도 불면증이 지속되는 경우가 많다.

일차성 불면증의 치료는 유발원인의 교정에 초점을 맞추어서 불안증의 행동치료나 음성 조건화(nagative conditioning, 이하 설명), 정동장애의 약물치료, 수면 위생, 간헐적인 수면제 투여 등을 시행할 수 있다. 불면증이 위의 유발원인의 교정 후에도 지속되면 경험적 약물치료가 매일 혹은 간헐적으로 시행된다. 다양한 수면 유도물질들이 사용되는데, 술과 항히스타민제가 병원 처방없이 가장 많이 사용되고 있다. 술은 수면 유도에는 도움을 주나 수면 유지를 방해하며, 남용, 의존, 금단 증상 등의 위험이 있다. 항히스타민제는 간헐적 복통시 효과적이나 빠른 내성과 많은 부작용(특히 항콜린성)이 있어서 사용이 제한된다. 최근에는 벤조디아제핀 수용체 효현제가 가장 보편적으로 사용된다. Zaleplon(5~20 mg, 반감기 1~2시간), zolpidem 혹은 triazolam(반감기 2~3시간) 그리고 temazepam이나 lorazepam(반감기 6~12시간) 등이 널리 쓰이는 약제이다. 그러나 장기간 사용시 반동성 불면증과 내성을 조심해야 하므로 급성 불면증에서는 2주에서 4주, 만성 불면증에서는 간헐적인 투여가 권장된다. 특히 만성 불면증에서는 벤조디아제핀보다 삼환계 항우울제나 trazodone(25~100 mg)이 적절한데, 특히 trazodone은 삼환계 항우울제보다 반감기가 짧고(5~9시간), 항콜린성 작용이 적으며, 체중증가나 priapism의 위험도가 낮고(약 만명당 1명), 과용량 투여시 상대적으로 안전한 장점이 있다.


이차성 불면증 - 일과적 상황유발성 불면증 전형적으로 수면 환경이변화할 때 유발되며, 직업의 변화, 배우자 소실, 질병, 시험이나 마감기간으로 유발된 걱정 등 일상의 사건에 의해서 발생된다. 수면잠복기의 연장, 잦은 각성이 흔하다. 대개 곧 회복되며 간헐적인 수면제나 스트레스제거 등의 증상치료가 도움이 된다. 높은 고도에서도 수면장애가 발생할수 있다. 높은 고도에 있으면 체인-스토크스 호흡(Cheyne-Stokesrespiration)과 같은 주기적 호흡이 반 정도의 높은 고도 기간 동안NREM 수면에서 관찰되며 이는 REM 수면시에 정상적인 호흡으로 회복된다. 저산소증과 저탄산증 모두가 주기적 호흡에 관련이 있다고 생각된다. 자주 깨고, 쉽게 잠들지 못하는 것이 고도 불면증의 특징이며 일반적으로 높은 곳에서의 처음 수일 밤에 가장 심하지만 더 오래 지속될 수있다. Acetazolamide를 미리 투여하면 주기적 호흡의 기간과 수면 중저산소증을 줄일 수 있다.


정신생리학적 불면증

환자 스스로 밤에 잠을 잘 수 없다는 인식에 집착하고 있는 행동 질환이다. 수면장애는 긴장이 많은 사건에 의해 자주촉발되지만 이로 인해 습득된 잘못된 수면 습관과 믿음은 사건의 해결후에도 오랫동안 지속할 수 있다. 그러한 환자들은 잠을 자려고 애쓰는스스로의 노력에 의해 오히려 과각성(hyperaroused)이 되고, 이것이 반복된 조건화는 불면증을 일으킨다. 정신생리학적 불면증을 가진 환자는취침시간이 아닌 시간(자려고 노력하지 않을 때)이나, 집 밖의 환경에서는 비교적 쉽게 잘 수 있다. 이런 환자들에서 수면다원검사를 하면 객관적인 수면장애를 관찰할 수 있다. 즉 수면잠복기가 비정상적으로 길며,밤에 자주 깨고, 1단계 수면인 이행수면(transitional sleep)의 기간이 길어진다. 수면 위생에 신경 쓰고 취침 전에 각성을 유발하는 행동이나 역효과가 있는 것들을 교정하는 데 많은 관심을 두어야 한다. 행동치료가정신생리학적 불면증의 일차 선택치료이며 약물은 간헐적으로만 사용한다. 환자가 20분 이상 잠을 이루지 못하면 잠을 이루지 못하는 것과 연관된 불안감에서 벗어나기 위해 책을 읽거나, 긴장을 푸는 다른 활동을해야 한다. 또한, 수면시간을 규칙적으로 유지하고, 침대에서 자지 않고지내는 시간을 줄여서 수면의 질을 높여야 한다.

정신질환과 관련된 수면장애 정신과 환자의 약 80%가 수면장애를 호소한다. 그러나 그 내용을 살펴보면 같은 수면장애를 호소하는 다른 환자들과 수면장애의 본질이 매우 다름을 알 수 있다. 우울증에서는 수면시작 불면증(sleep onset insomnia)과 수면 유지 불면증(sleepmaintenance insomnia)이 발생하며 새벽에 일찍 깬다. 그러나 과수면이 나타날 수도 있으며 이는 특히 청소년이나 양극성 또는 계절성(가을/겨울) 우울증을 가진 환자에서 나타난다(371 장 참조). 실제로 수면장애는 우울증의 중요한 식물성 징후(vegetative sign)이며 환자가 기분 변회를 인지하기 전에 나타날 수 있다. 우울증의 수면다원검사 소견은REM 수면잠복기의 감소, 첫 REM 수면 기간의 연장, 그리고 첫NREM 수면 기간의 감소 등이 항상 보이지만 이는 우울증에 특이한 것이 아니고 이런 변화의 범위도 연령과 증상에 따라 차이가 있다. 또한 서파 수면의 감소와 수면 지속의 감소도 나타난다.

조증 또는 경조증(hypomania)에서는 수면 잠복기가 길어지고, 총 수면시간은 감소한다. 불안장애가 있는 환자는 보통 내인성 우울증 환자에서 보이는 REM 수면이나 서파수면의 변화를 보이지 않는 경향이다. 만성 알코올중독 환자는 서파 수면이 없고, REM 수면의 양도 적어지며,밤에 자주 잠을 깨고 이로 인하여 낮에 각성장애가 생긴다. 만성 알코올중독 환자의 수면은 금주를 하더라도 수년간 장애 상태로 남아 있게 된다.

정신분열병 환자는 수면 구조와 생리에 장애가 있다(정신분열병에서는 4단계 수면의 양이 감소하고 REM 수면을 박탈한 후에도 REM 수면의 증가가 없다). 만성 정신분열병 환자들은 낮밤이 바뀌거나, 수면의 단절, 불면증을 자주 보인다.

신경계 질환과 연관된 수면장애 많은 신경계 질환이 수면장애를 일으킨다. 이러한 수면장애는 경추증에 의한 동통이나 요통에 의해 간접적이고 비특이적 기전으로 발생하거나 수면 자체를 생성하고 조절하는 중추성 신경계 구조물의 장애로 인해 직접적으로 발생한다. 예를 들면 여러원인에 의한 치매라 할지라도 수면-각성 주기의 타이밍에 장애가 있다고 오래 전부터 알려져 왔으며 흔히 야간 배회(nocturnal wandering),야간의 증상 악화(sundowning)가 특징적으로 나타난다.

간질 환자들은 수면장애를 드물게 호소한다(348장 참조). 수면 중 비정상적이고, 때로는 과격한 행동을 했던 병력이 있으며, RBD, 수면 무호흡 증후군(sleep apnea syndrome), 주기성 사지 운동장애 등을 감별하여야 한다(위 글 참조). 진단을 위해 수면 뇌파 기록이 필요하다. 파킨슨병, 편측발리즘(hemiballismus), 헌팅톤 무도병(Huntington’schorea), 질드라투렛 증후군(Gilles de la Tourette syndrome; 351장)등의 이상 운동장애도 수면장애를 보이며 이는 이차적인 기전으로 발생하는 것으로 생각된다. 그러나 이상 운동 자체는 수면 중에 많이 감소한다. 두통증후군(편두통이나 군발성 두통)은 수면 중에 증상이 악화될 수 있으며 그 기전은 잘 모른다(14장 참조).

치명적 가족성 불면증(fatal familial insomnia)은 드문 유전성 질환으로, 양측 시상의 앞 핵(anterior nucleus)과 등내측 핵(dorsomedialnuclei)에 퇴행성 변화를 보인다. 불면증은 초기에 뚜렷하게 나타나며병이 진행할수록 자율 신경계의 기능 장애, 구음장애(dysarthria), 간대성근경련(myoclonus), 혼수로 진행되어 사망하게 된다. 병리기전은 프리온 단백질의 돌연변이로 알려져 있다(362장 참조).

기타 내과적 질환과 관련된 수면장애 많은 내과적 질환에서 수면의 장애가 나타나며 수면과의 관계는 대부분 비특이적(nonspecific)이다. 류마티스 관절염에서 만성적 동통으로 인해 수면장애가 발생하는 것이 그예이다. 이러한 내용은 매우 중요한데, 많은 환자들이 수면과 관련된 증상을 주로 호소하기 때문이다. 이런 환자들은 기존의 내과질환이나 증상에 대한 치료가 가장 효과적인 방법이다. 앞에서 이미 언급하였듯이, 수면장애는 당류코르티코이드와 같은 약제의 사용에도 기인할 수 있다.

수면장애와 연관되어 가장 잘 알려진 내과질환은 천식이다. 많은 천식 환자에게서 하루 중 기도저항(airway resistance)에 변화가 생기는데이는 아마도 카테콜라민과 히스타민 농도의 일변화 때문으로 생각되며이로 인해 천식증상은 야간에 현저히 심해진다. 게다가 테오필린-기를갖는 약물, 아드레날린 효능약, 당류코르티코이드 등으로 치료를 할 때천식과 무관하게 수면이 방해될 수 있다. 이런 약제들을 사용하여 심각한 수면장애가 유발된다면 수면장애를 유발하지 않는 흡입 스테로이드(예: beclomethasone)가 효과적이다.

심근허혈(cardiac ischemia)도 수면장애와 관련이 있다. 수면 무호흡의 결과로 교감신경 긴장도가 증가하고 이로 인해 심근허혈이 야기될수 있다. 환자들은 전형적인 협심증 또는 수면장애성 호흡증상을 인식하지 못할 수도 있지만 악몽이나 생생한 꿈을 주된 증상으로 호소할 수 있다. 수면 중 무호흡의 치료는 협심증과 야간 수면의 질을 충분히 향상시킬 수 있다. 발작성 야간 호흡곤란(paroxysmal nocturnal dyspnea)도수면과 관련된 심근허혈의 결과로 발생할 수 있는데 이는 심근허혈이폐울혈(pulmonary congestion)을 유발하여 발생하는 것으로 생각되며횡와위를 취할 때 악화된다.

만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)도 수면장애와 관련이 있으며 수면장애를 초래하는 다른 내과적 질환으로는 낭성 섬유증(cystic fibrosis), 폐경, 갑상선기능항진증, 위식도역류, 만성신부전과 간부전 등이 있다.

약물 또는 알코올 의존성 수면장애 수면장애는 여러 종류의 약물을 복용할 때 생길 수 있다. 카페인이 아마 가장 흔한 불면증의 원인이다. 카페인을 복용하면 그후 8~14시간까지는 수면 잠복기가 길어지며, 수면중에 자주 깨고, 전체 수면시간도 줄어든다. 커피 3~5잔으로도 수면장애를 일으킬 수 있기 때문에 이런 증상을 갖는 환자들은 1~2개월간 카페인을 중단하는 것이 필요하다. 많은 사람들이 긴장을 풀고 수면을 유도하기 위해 알코올과 담배를 사용하지만, 오히려 알코올과 니코틴은 수면장애를 유발할 수 있다. 알코올은 졸리게 하고 수면 잠복기를 줄일 수있지만 보통의 알코올 양을 섭취하면 수면 후반기에 자주 깨게 된다. 게다가 수면 무호흡 증후군이 있는 환자는 알코올이 상기도 근육 긴장을억제하는 효과가 있기 때문에 취침 전에 알코올을 마시는 것을 금지하여야 한다. 암페타민과 코카인의 사용 초기에는 REM 수면과 총 수면시간을 모두 억제하나 만성적으로 사용할 때에는 다시 정상으로 돌아간다.만약 이러한 약물을 갑자기 중단하면 REM 수면은 반동적으로 증가한다. 수많은 처방 약제들이 불면증을 일으킬 수 있는데 항우울제, 교감신경 흥분제, 당류코르티코이드와 같은 약제들이 흔한 원인이다. 수면제,특히 짧은 반감기를 갖는 벤조디아제핀을 갑자기 중단하여 발생하는 반동적 불면증(rebound insomnia)은 매우 심각하다. 따라서 수면제는 소량을 투여 기간은 2~3주 내로 대개 제한하며, 중단할 때는 서서히줄이면서 끊는 것이 바람직하다.

 

 

 

 

제2부 질환의 중요 발현

하지불안증후군 이러한 감각운동장애를 가지는 환자들은 장딴지나 허벅지, 어떤 경우에는 팔에 벌레가 기어가는 듯한 느낌을 받는다고 하며, 이로 인해 다리를 움직이고 싶은 충동을 억제할 수 없을 정도로 강하게 느낀다. 대부분의 하지불안증후군 환자에서 이상감각과 안절부절증은 낮보다 저녁이나 밤에 더 심해지며 수면 시작을 자주 방해하게 된다. 이러한 장애는 움직이지 않을 경우 악화되며 움직일 경우 일시적으로 해소된다. 이와는 반대로 말초신경장애에 의한 감각이상의 경우 활동을 하더라도 지속된다. 이러한 만성적인 질환의 증상은 시간에 따라 그 정도에 변화가 있으며, 수면 박탈, 카페인, 임신 등의 상황에서 악화될 수 있다. 유병률은 청장년층에서 1~5% 정도이며, 60대 이상에서는 10~20%로 증가한다. 인종간 차이도 있어서 북유럽 인종에서 더 높은 유병률을 보인다. 대략 1/3의 환자에서 상염색체 우성의 유전 가능성을 보일 수 있다. 철결핍성 빈혈과 신부전은 하지불안증후군을 일으킬 수 있으며 이러한 경우를 이차성 하지불안증후군이라 한다. 하지불안 증후군의 증상은 도파민성 약제(레보도파 또는 도파민 작용제와 같은)에 가장 잘 반응한다(예를 들어 pramipexole 0.25~1 mg이나 ropinirole 0.5~4 mg을 매일 오후 8시에 복용) 마약 제제, 벤조디아제핀, 몇몇 항경련제 또한 치료 목적으로 사용할 수 있다. 하지불안증후군 환자의 대부분은 수면 중에 주기성 사지운동장애(periodic limb movement disorder)를 경험하지만 역으로는 성립하지 않는다.

주기성 사지운동장애 주기적 사지운동장애는 과거에 야간 간대성근 경련(nocturnal myoclonus)이라 하였고, 수면다원검사를 해보면 불면증 환자의 17%, 그리고 주간 수면 과다증 환자의 11%에서 발견된다(그림 24-3). 이 사실이 우연히 발견된 것인지 아니면 주기적 사지 운동장애가 수면을 방해하는 원인인지의 여부는 판명하기 힘들다. NREM 수면 동안 매 20~40초 간격으로 0.5~5초 동안 지속되는 엄지발가락의

신전과 발의 배굴이 반복적으로 나타난다. 이러한 삽화는 수분에서 수시간 동안 지속되며 대부분 수면의 전반기에 발생한다. 이는 여러 형태의 수면장애(발작성 수면, 수면 무호흡증, RBD 그리고 여러 형태의 불면증)에서 발생하는데, 환자는 자주 깨게 되고 수면 단계의 이행(sleepstage transitions) 횟수가 증가한다. 빈도는 연령에 따라 증가하는데, 수면장애가 없는 건강한 65세 이상의 노인의 44%에서 1시간에 5회 이상의 주기성 하지 운동을 수면 중에 관찰할 수 있다. 상부 척수가 절단된 환자에서도 수면 중 주기성 하지 운동이 발생하는 것으로 보아 그 원인이 척수에 존재할 것이라고 생각되지만 병태생리에 대하여 정확하게 알지 못한다. 양측 경골근에서 표면 근전도를 기록하는 수면다원검사가 진단에 이용되며 치료 방법으로는 도파민성 약물 또는 벤조디아제핀이 고려된다.

주간 졸림의 평가 수면 상실로 인한 낮 시간 장애는 임상적으로 정량화하기 어려울 수 있다. 그 이유로 첫째, 졸림은 주관적으로 평가된 수면 박탈에 꼭 비례하는 것은 아니다. 예를 들어 폐쇄성 수면 무호흡 환자는 무호흡 삽화 말기의 호흡 재개와 연관되는 반복적이고 짧은 수면장애로 인해 수면의 단절을 인지하지 못할지라도 중요한 각성장애를 야기한다. 둘째, 환자의 각성장애에 대한 묘사는 환자마다 다를 수 있다. 환자는 "졸리다", "피곤하다", "지치다" 등으로 표현하는데, 다른 사람들은 같은 용어를 완전히 다른 상황을 표현할 때 사용하는 수도 있다. 다만 환자들은 그러한 용어들의 정확한 의미를 알 수 있을 것이다. 셋째, 졸림은 매우 심각한 경우 에탄올의 영향과 비슷하게 주관적인 상황 인식과 그에 따른 인지 및 운동기능 저하에 대한 자기 인식이 떨어질 정도로 판단력에 영향을 줄 수 있다. 마지막으로, 환자들은 졸림의 문제로 입원하는 것을 주저할 수 있다. 환자들은 무엇이 정상적인 각성 상태를 구성하는지를 잘 모르고, 또한 대개 졸림을 경멸하기 때문에 졸림을 불충분한 생리학적 수면의 필요에서 비롯된다고 생각하기보다 동기화의 부족에서 기인하는 것으로 본다.


생각이 기졸림을 평가하는 데 있어, 정상 각성 시간에 수면 삽화의 발생에 대한 특정 질문을 함으로써 주관적인 해석과의 불일치를 극복할 수 있고 또한 낮 활동에 있어 졸림의 부정적 영향을 해석하는데 도움을 줄 수 있다. 운전을 비롯한 안전과 연관된 상황에서 무심코 일어나는 수면 삽화의 발생, 학교나 직장 및 가정과 사회생활에서의 졸림의 영향 등이 영역에 포함될 수 있다. 의사들은 졸림이 교통사고의 위험을 증가시킬 수 있다는 사실을 교통당국에 보고할지 아니면 환자의 사생활을 보호할지 여부에 대해 갈등을 한다. 더구나 중요한 낮 시간 장애에 대한 증거는 이 고민을 더하게 한다. 간질 발작에서와 같이, 법적 요구사항은 각 주에 따라 다를 수 있고, 현존하는 판례는 의사의 의무과 환자의 사적 권리 사이의 균형에 대한 일관성 있는 판단을 제공하지는 않는다. 최소한 의사는 운전할 때 사고 위험이 증가한다는 사실에 대해 환자와 토의한 것과 성공적인 치료 또는 일정 변경 등이 시행될 때까지 운전을 중단할 것을 권고한 내용을 명시하여야 한다.

피로와 졸림에 대한 구분은 섬유근육통, 만성피로증후군과 같은 질환, 또는 갑상선기능저하증 또는 Addison씨 병과 같은 내분비 질환에서 환자들이 피로와 지침을 호소할 때 질환의 감별에 유용하게 사용될 수 있다. 이러한 종류의 질환을 가진 환자들의 주간 증상들은 수면 박탈 후 발생하는 졸림과 일반적으로 구별이 가능하다지만, 실제적으로는 중복되어 발생할 수 있다. 이러한 중복은 일차성 장애들이 만성적인 수면장애(예: 갑상선기능저하증에서 수면 무호흡) 또는 비정상적인 수면(예: 섬유근육통)을 일으킬 때에도 나타난다.

수면 과다를 호소하는 경우 때때로 객관적인 정량화가 진단 목적이나 치료 반응에 대한 평가를 위해 필요하다. 수면의 적절함을 나타내는 지표 중 낮 시간 동안의 기능을 검사하는 것은 다중 수면잠복기검사(multiple sleep latency test, MSLT)로 가능한데, 이 검사는 전날 일정 시간 동안 잠을 잔 후 다음 날 낮에 표준화된 조건에서 수면 잠복기(수면이 시작되기까지의 시간)를 반복적으로 측정하는 것이다. 4~6회 반복 검사(낮 시간 동안의 매 2시간마다)의 평균 잠복기간이 주간 수면 경향(daytime sleep tendency)의 객관적인 수치로 사용된다. 병적인 주간 졸림(daytime somnolence)을 초래하는 수면장애는 다중 수면잠복기검사로써 확실하게 구분할 수 있다. 게다가 수면 시작을 여러 번 측정하면 발작수면과 같은 질환을 시사하는 소견인 각성상태에서 REM 수면으로의 직접 전환을 확인할 수 있다.

발작수면 발작수면은 자발적인 각성 상태의 유지와 REM 수면 조절의 장애이다(표 24-2). 전형적인 발작수면 증상"(tetrad)은 과다한 주간 졸림, 각성-수면의 전환에 REM 수면 특징(근이완증, 선명한 꿈영상)이 침범하여 나타나는 3개의 특징적인 증상: (1) 대개 감정에 의해 유발되는 의식소실을 동반하지 않는 갑작스런 무력증 또는 근긴장도의 소실(탈력발작), (2) 수면 시작시 또는 수면 종료시 나타나는 입면 및 출면환각, (3) 각성시 근마비(수면마비)로 구성된다. 탈력발작의 정도는 차이가 많아 발치료표 중 낮 시간잠복기검사(multiple sleep latency test, MSLT)로 가능한데, 이 검사는 전날 일정시간 동안 잠을 잔 후 다음 날 낮에 표준화된 조건에서 수면 잠복기(수면이 시작되기까지의 시간)를 반복적으로 측정하는 것이다. 4~6회 반복 검사(낮 시간 동안의 매 2시간마다)의 평균 잠복기간이 주간 수면 경향(daytime sleep tendency)의 객관적인 수치로 사용된다. 병적인 주간졸림(daytime somnolence)을 초래하는 수면장애는 다중 수면잠복기검사로써 확실하게 구분할 수 있다. 게다가 수면 시작을 여러 번 측정하면발작수면과 같은 질환을 시사하는 소견인 각성상태에서 REM 수면으로의 직접 전환을 확인할 수 있다.

발작수면 발작수면은 자발적인 각성 상태의 유지와 REM 수면 조절의 장애이다(표 24-2). 전형적인 "발작수면 사상"(tetrad)은 과다한 주간 졸림, 각성-수면의 전환에 REM 수면 특징(근이완증, 선명한 꿈영상)이 침범하여 나타나는 3개의 특징적인 증상 (1) 대개 감정에 의해 유발되는 의식소실을 동반하지 않는 갑작스런 무력증 또는 근긴장도의 소실(탈력발작), (2) 수면 시작시 또는 수면 종료시 나타나는 입면 및 출면환각, (3) 각성시 근마비(수면마비)로 구성된다. 탈력발작의 정도는 차이가 많아 하루에 2~3회 탈력발작이 있기도 하지만 10년에 2~3 차례 발현하기도 한다. 침범되는 범위와 기간도 변화가 많아 턱이 잠시 늘어지는 것부터 드물게는 온몸의 수의근(voluntary muscles)이 침범되어 이완성 마비가 20~30분 동안 지속되기도 한다. 증상이 발현하는 연령은5~50세이지만 주로 10대에 발현한다. 일단 발생하면 질환은 증상의 완화 없이 만성적인 경과를 보인다. 이차적인 탈력발작의 형태도 보고되었다(예: 두부손상을 받은 후).

미국에서 4,000명 중 1명의 빈도로 발작성 수면환자가 있으며 유전적인 경향을 갖는다. 신경펩티드 orexin(hypocretin)을 함유한 뇌하수체신경세포가 수면각성의 조절에 중요한 역할을 할 것이라는 발견이 최근에 있었다. (1) orexin(hypocretin) 수용체 2 염색체의 돌연변이가 개의 발작수면과 관련이 있다. (2) 유전학적으로 orexin 을 생산할 수 없는쥐(orexin knockout mice)는 행동학적, 전기신경학적 기준으로 볼 때인간의 발작수면과 비슷한 표현형을 보인다. (3) 뇌척수액에서hypocretin 농도가 탈력발작이 동반된 기면증 환자에서 대개 떨어져 있다. 인간에 있어 발작수면의 유전 양상은 개과의 유전 양상에 비해 매우복잡하다. 그러나 탈력발작을 동반하는 거의 모든 발작수면 환자에서 인간 백혈구 항원(HLA) DQB1*0602(296장 참조)가 양성을 나타내어 자가면역기전을 시사한다.

진단 발작수면의 진단 기준에 대해 아직도 논란이 계속되고 있다. 만약 비특이적인 양상을 보이는 경우 객관적(다중 수면잠복기검사 8분 이내)으로 확실하게 과도한 주간 졸림을 입증하는 것이 필수적이다. 수면무호흡이나 만성적인 수면 제한 등과 같이 과도한 졸림을 일으킬 수 있는 다른 상황들이 정확하게 배제되어야 한다. 발작수면에 있어 그 밖의다른 진단적인 양상은 다중 수면잠복기검사에서 적어도 2회 이상의REM 수면이 낮잠 중에 발생하는 것이다. 이러한 과다한 REM “압력”은 발작수면 환자의 50% 정도에서 수면 개시 이후 즉시 또는 수분 이내의 REM 수면 발생으로 나타날 수 있으며, 이런 현상은 일반적인 수면주기를 가지고 있는 건강한 사람에서는 거의 나타나지 않는다. 고전적인발작수면의 사증상 중 REM과 연관된 증상은 다양하게 표현된다. 탈력발작을 동반하는 발작수면 환자(환자의 1/2~2/3)는 동반하지 않는 환자에 비해 그 특성이 비슷한 집단이라는 증거들이 증가하고 있다. 그러나 탈력발작의 병력은 확실하게 규명하기 어렵다. 입면, 탈면 환각과 수면마비는 발작수면 환자가 아닌 경우에도 종종 발견되며 발작수면 환자의 절반에서만 관찰된다. 야간 수면 중단은 발작수면 환자에서 보통 관찰되는 현상이지만 비특이적이다. 비슷하게, 각성 상태에서 '자동 행동(automatic behavior, 단순한 행동이 계속되는 최면 상태와 유사한 상태)'의 병력은 주간 졸림(daytime somnolence)의 확증은 되지만 발작수면에 특징적인 것은 아니다.

수면 무호흡 증후군

수면 중 호흡기능의 장애는 흔히 관찰되며 야간 수면장애뿐만 아니고 과도한 주간 졸림의 원인이 된다. 미국에서 200만~500만 명의 환자가 있다고 추정되며 이들은 매일 밤 수면 중10~150초간의 호흡 멈춤을 적게는 30번에서 많게는 수백 번 경험하는 것으로 알려져 있다. 이는 기도의 폐쇄로 인하거나 폐쇄성 수면 무호흡증, obstructive sleep apnea), 호흡 노력이 없거나(중추성 수면 무호흡증, central sleep apnea) 또는 이 두 기전이 복합되어(혼합성 수면무호흡증, mixed sleep apnea) 발생한다(그림 24-3). 이런 상황을 발견하지 못하고 치료를 받지 않게 되면 심각한 또는 종종 무력해지는 과도한 주간 졸림; 수면과 연관된 자동차 사고의 위험성, 고혈압 및 그 밖의심각한 심혈관 합병증, 사망률의 증가를 유발할 수 있다. 수면 무호흡은과다 체중이 있는 남성이나 노인에서 많이 나타나고, 아직도 환자의80~90%가 진단을 받지 못한 상태로 남아 있다. 이러한 사실은 효과적인 치료가 있다는 점을 생각하면 안타까운 일이다. 

사건수 사건수면은 수면상태에서 발생하거나 수면 중 발생하는 비정상적인 행동이다. 사건수면의 연속체는 NREM 수면에서 발생하고 잠깐 동안의 혼동된 각성에서 몽유병이나 야경증으로 발현된다. 주로 호소하는 증상은 수면 중에 나타나는 행동 그 자체이지만 사건수면은 수면 연속성의 장애나 낮 시간의 각성에 경미한 장애를 초래할 수 있다. 사건수면중 1개만 REM 수면 중 발생한다[예: REM 수면행동장애]


몽유병 환자는 자동 행동을 하는데 이는 단순한 것으로부터 복잡한것까지 다양하다. 환자는 단지 부분적인 각성 상태에서 침대에서 일어나서 걷고, 아무데서나 소변을 보며, 먹거나 집 밖으로 나가기도 한다. 환자를 깨우기는 어려우며, 바람직하지 못한 행동을 하거나 치명적인 행동까지 할 수 있다. NREM 수면 3단계 또는 4단계에서 일어나며 수면단계가 제일 활발한 때인 소아나 청소년에서 주로 나타난다. 대부분 한 번으로 그치지만 환자의 1~6%에서 재발할 수 있다. 가족적인 성향이 전체증례의 1/3을 차지하지만 아직까지 원인은 밝혀지지 않았다.

야경증 주로 어린 소아에서 발생하며 수면 시작 후 첫 수시간 내에발생하고 NREM 수면 3, 4단계에서 나타난다. 환자는 갑자기 소리를 지르고, 발한과 빈맥 그리고 과호흡과 같이 자율신경계를 자극한 양상(autonomic arousal)을 보인다. 환자는 깨우기 어렵고 아침에 일어나도기억을 못한다. 재발은 드물며 치료는 부모들을 안심시키는 것이다. 야경증과 몽유병은 비정상적인 각성을 의미한다. 이와는 반대로 악몽(꿈불안 발작, dream anxiety attack)은 주로 REM 수면에 발생하고 완전히 잠에서 깨며 기분 나쁜 삽화를 완전히 기억한다.

RBD는 다른 사건수면과 달리 REM 수면에서발생하는 드문 질환이다. 대개 중년 이후의 남자에서 주로 발생하며 이들의 대부분은 신경계 질환을 앓은 병력을 가지고 있다. 사실 환자의 1/3에서 10~20년 내에 파킨슨병이 발생한다(351장 참조). 같이 자는 사람에게서 보고 되는 증상은 수면 중 흥분하고 난폭한 행동에 대한 것이다.전형적인 몽유병과는 반대로 같이 자는 사람에 대한 상해가 드물지 않으며 깨었을 때 환자는 종종 생생하고 불쾌한 꿈을 보고 한다. 감별해야 하는 질환은 야간 간질(nocturnal seizure)이며 수면다원검사로 감별할 수있다. 뇌파에선 발작의 양상이 없고 REM 수면 동안 근전도 검사상 근긴장도가 소실되는 탈억제 소견이 보이며 동시에 복잡한 운동이 동반된 REM 수면행동장애다. 병인은 명확하지 않으나 REM 수면 동안 하행성 운동 억제를 전달하는 뇌간 영역의 손상이 관련이 있을 수 있다. REM 수면에서 운동을억제하는 곳으로 알려진 뇌교 피개(pontine tegmentum)에 양측성 병변이 있는 동물의 수면과 REM 수면 행동장애가 매우 유사하다는 사실이이러한 가설을 입증한다. 클로나제팜(0.5~1 mg qhs)으로 치료하면 대부분 지속적인 효과가 있다.

이갈이 이갈이는 불수의적으로 수면 중에 강하게 이를 가는 것으로일반인의 10~20%에서 이러한 증상이 있다. 환자 자신은 이런 증상을의식하지 못한다. 주로 시작하는 연령은 17~20세이고 40세 정도에 저절로 없어지고, 남녀의 비는 같다. 치과적 손상의 위험이 있을 경우 치료를 한다. 많은 환자에서 치아를 검사하는 중에 진단이 되며 치아의 손상이 적을 경우에는 치료를 하지 않는다. 손상이 심한 경우에는 영구적인치아손상을 막고 치아의 모양이 변형되는 것을 예방하기 위하여 치아에고무 덮개(rubber tooth guard)를 씌운다. 스트레스를 치료하거나 심한스트레스시에 주로 발생하는 경우에는 생체되먹임(biofeedback)이 유용하다. 벤조디아제핀을 사용한 경우 효과를 보았다는 보고가 있다.

야뇨증 몽유병(sleepwalking)과 야경증(sleep terrors)과 같이 어린이에서 생기는 사건수면의 형태이며 서파 수면에서 발생한다. 5~6세이전의 야뇨증은 정상적인 성장 과정에서 발생하는 것으로 간주하여야한다. 사춘기 때 대개 저절로 좋아지며 청소년에서는 1~3%의 빈도를보이고 성인에서는 드물다. 치료를 시작하는 연령은 부모와 환자의 야뇨증에 대하여 얼마나 심각하게 생각하는지에 달려 있다. 청소년기 또는 성인이 되어도 지속하는 야뇨증은 여러 질환에서 나타날 수 있다. 나이가 든 환자에서 야뇨증은 원발성인지 속발성인지를 구분하여야 하며,속발성의 경우에는 6~12개월 동안 야뇨증이 없다가 발생할 때를 말한다. 원발성 야뇨증의 치료는 적절한 연령(5~6세)까지 보류하며, 방광훈련(bladder training exercise)과 행동치료가 있다. 원발성 야뇨증에는비뇨기과적인 이상이 있을 수 있으므로 비뇨기과검사를 해야 한다. 속발성 야뇨증의 중요한 원인으로는 감정 장애, 요로계 감염과 기형, 신경마미(cauda equina)의 병변, 간질, 수면 무호흡, 특정 약물 등이 있다. 대중적인 약물치료로는 보통 desmopressin(0.2 mg qhs)의 구강내 분무, oxybutynin chloride(5~10 mg qhs)와 imipramine(10~50 mg qhs)을 사용할 수 있다.

기타 사건수면 수면 중 선택적으로 발생하는 사건수면의 증상과 수면장애를 동반하는 경우가 있는데 이들의 예로는 수면성 머리 부딪치기(nocturnal headbanging, jactatio capitis nocturna), 잠꼬대(sleeptalking), 야간 발작성 이긴장증, 야간 하지 경련(nocturnal leg cramps) 등이 있다.

일주기 관련 수면장애

불면증이나 과다수면 환자의 일부는 수면 생성에 관계된 장애라기보다는 수면 타이밍(timing)과 관계된 장애일 수 있다. 수면 타이밍의 장애는 기질적인 원인과 환경적인 원인으로 나눌 수 있다. 기질적인 원인은 내적 결함으로 인해 일주기 조절기 또는 주기를 바꾸려는 자극에 대한 반응이 떨어지는 경우이고, 환경적인 원인은 주기에 동조하려는 경향이 환경으로 인해 방해를 받는 경우이다. 환자에게 나타나는 증상은 원인과 별개로 일주기 조절기가 수면 각성 기능(sleep-wake function)에 대해 영향을 준다는 것을 나타낸다. 따라서 일주기를 적절하게 교정하는데 치료의 목표를 두어야 한다.

비행시차 증후군 매년 6천만 명 이상의 사람들이 자오선을 지나는(transmeridian) 비행기 여행을 하며, 이로 인해 과도한 주간 졸림, 수면시작 불면증, 수면으로부터 자주 깨는(특히 수면의 후반부에는 경우가 많이 발생한다. 위장장애도 흔히 동반된다. 이는 일시적이며, 통과하는 시간대(time zones)의 수, 여행의 방향, 여행자의 나이, 위상 전환의 능력(phase-shifting capacity) 등에 따라 2~14일 동안 지속된다. 옥외에서활동하는 여행자는 강한 빛에 노출되기 때문에 실내에만 있는 경우보다적응이 빠르다. 야간 여행 전 수면부족을 피하고, 미리 낮잠을 자두는 것이 다음날 각성을 유지하는 데 도움이 된다. 실험결과 소량의 멜라토닌이 수면효율을 증가시켰다는 보고가 있으나, 내인성 멜라토닌이 낮은 시점에만 효과적이었고, 멜라토닌 자체가 수면 주기의 전이를 유발할 수있는 단점이 있다. 향후 비행시차 증후군 및 기타 수면 주기장애에서 멜라토닌의 효과와 안정성을 확인하기 위한 대단위 임상연구가 필요하다.

교대 근무 수면장애 미국에는 7백만 명 이상이 정기적으로 또는 교대로 야간 근무를 한다. 더구나 매주 수백만 명의 미국인들이 밤에 잠을 자지 않고 야간 근무, 장거리 운전, 또는 여가 활동을 하는데 이는 수면박탈을 일으키고 수면-각성 주기 혼란을 초래한다. 교대 근무자들은 심장,소화기, 생식기 질환의 비율이 높은 것으로 알려져 있다. 야간 교대 근무자들에 대한 연구에 의하면 그들의 정규적인 일주기 타이밍 체계(circadian timing system)는 이렇게 바뀌는 근무일정에 적응하기 힘들다고 하였다. 이것은 희망하는 작업-휴식일정과 일주기 조절기의 표출간의 불균형을 일으키고 낮 동안의 수면장애를 일으킨다. 이런 결과로생긴 수면박탈(작업 전 각성 상태 기간의 증가)과 잘못 조정된 일주기위상(circadian phase)은 각성 능력과 업무 수행을 저하시키며 반응시간이 연장되고, 작업 중 실수가 늘어 안전사고의 위험을 증가시킨다.


수면은 청각, 시각적 자극에 대한 인지 및 의식 상태의 현저한 저하가 일어나면서 시작된다. 따라서 졸린 사람들은 각성과 수면의 이행 상태(1단계 수면) 동안 주변으로부터 적절한 감각의 입력이 없이도 일상적이고 익숙한 업무를 수행하려 한다. 운전자는 특히 수면과 연관된 사고(accident)에 취약한데 왜냐하면 수면이 박탈된 운전자 또는 작업자는 종종 피로라는 경고 징후에 주의하지 않기 때문이다. 수면 과정이 각성상태의 두뇌에 불수의적으로 침입(intrusion)할 때, 개인의 의지만으로 강한 생물학적 수면 욕구를 극복하려는 경향이 생기게 되고 이 경우 무서운 결과를 초래할 수 있다. 이러한 수면침입은 대개 수초에 지나지 않지만 때로는 장시간 지속되는 것으로 알려져 있다. 1단계 수면에서의 이런 양상은 졸린 상태에서 보이는 정신운동 수행능력장애의 주요 요소이다. 매우 졸린 상태에서 보이는 침입과 이와 관련된 시행착오는 만약 수면욕구가 충족되지 않는다면 피할 수 없는 일일 것이다. 수면 욕구의 일주기가 가장 고조된 이른 아침과 늦은 오후시간에 치명적인 고속도로사고의 위험성이 현저하게 증가하는 것이 그 예이다.

따라서 안전교육은 야간 업무와 관련된 위험을 충분히 주지시켜 일주기 파괴(circadian disruption)와 수면박탈을 최소화하는 것이 목표이다. 업무 일정은 다음을 최소화하는 것이다. 즉 (1) 야간 근무, (2) 교대의 빈(교대가 2~3주에 한 번 이상 되지 않도록), (3) 연속적인 야간 근무, (4) 야간 근무교대의 기간 등을 최소화하는 것이다. 실제로 교대 기간이 18시간 이상이 되는 경우 수면과 관련된 실수와 시행착오의 위험성이 증가하는 것으로 알려져 있다. 카페인은 각성을 항진시키는 약제로 가장 널리 사용되고 있으나 수면을 무기한으로 방해할 수 없으며 수면과 관

 

 

24장 수면장애

비행시차 증후군 매년 6천만 명 이상의 사람들이 자오선을 지나는 (transmeridian) 비행기 여행을 하며, 이로 인해 과도한 주간 졸림, 수면 시작 불면증, 수면으로부터 자주 깨는(특히 수면의 후반부에) 경우가 많이 발생한다. 위장장애도 흔히 동반된다. 이는 일시적이며, 통과하는 시간대(time zones)의 수, 여행의 방향, 여행자의 나이, 위상-전환의 능력(phase-shifting capacity) 등에 따라 2~14일 동안 지속된다. 옥외에서

활동하는 여행자는 강한 빛에 노출되기 때문에 실내에만 있는 경우보다 처응이 빠르다. 야간 여행 전 수면부족을 피하고, 미리 낮잠을 자두는 것 다음날 각성을 유지하는 데 도움이 된다. 실험결과 소량의 멜라토닌 수면효율을 증가시켰다는 보고가 있으나, 내인성 멜라토닌이 낮은 시에만 효과적이었고, 멜라토닌 자체가 수면 주기의 전이를 유발할 수 있는 단점이 있다. 향후 비행시차 증후군 및 기타 수면 주기장애에서 멜토닌의 효과와 안정성을 확인하기 위한 대단위 임상연구가 필요하다. 교대 근무 수면장애 미국에는 7백만 명 이상이 정기적으로 또는 교대야간 근무를 한다. 더구나 매주 수백만 명의 미국인들이 밤에 잠을 자 않고 야간 근무, 장거리 운전, 또는 여가 활동을 하는데 이는 수면박을 일으키고 수면-각성 주기 혼란을 초래한다. 교대 근무자들은 심장, 초기, 생식기 질환의 비율이 높은 것으로 알려져 있다. 야간 교대 근무들에 대한 연구에 의하면 그들의 정규적인 일주기 타이밍 체계 radian timing system)는 이렇게 바뀌는 근무일정에 적응하기 힘들고 하였다. 이것은 희망하는 작업-휴식일정과 일주기 조절기의 표출불균형을 일으키고 낮 동안의 수면장애를 일으킨다. 이런 결과로 수면박탈작업 전 각성 상태 기간의 증가)과 잘못 조정된 일주기 circadian phase)은 각성 능력과 업무 수행을 저하시키며 반응시 연장되고, 작업 중 실수가 늘어 안전사고의 위험을 증가시킨다. 수면은 청각, 시각적 자극에 대한 인지 및 의식 상태의 현저한 저하가면서 시작된다. 따라서 졸린 사람들은 각성과 수면의 이행 상태(1켜 수면) 동안 주변으로부터 적절한 감각의 입력이 없이도 일상적이익숙한 업무를 수행하려 한다. 운전자는 특히 수면과 연관된 사고 ccident)에 취약한데 왜냐하면 수면이 박탈된 운전자 또는 작업자는 쯤 피로라는 경고 징후에 주의하지 않기 때문이다. 수면 과정이 각성의 두뇌에 불수의적으로 침입(intrusion)할 때, 개인의 의지만으로 한 생물학적 수면 욕구를 극복하려는 경향이 생기게 되고 이 경우 무은 결과를 초래할 수 있다. 이러한 수면침입은 대개 수초에 지나지 않단 때로는 장시간 지속되는 것으로 알려져 있다. 1단계 수면에서의 이 양상은 졸린 상태에서 보이는 정신운동 수행능력장애의 주요 요소이* 매우 졸린 상태에서 보이는 침입과 이와 관련된 시행착오는 만약 수욕구가 충족되지 않는다면 피할 수 없는 일일 것이다. 수면 욕구의 일 경기가 가장 고조된 이른 아침과 늦은 오후시간에 치명적인 고속도로사의 위험성이 현저하게 증가하는 것이 그 예이다.
따라서 안전교육은 야간 업무와 관련된 위험을 충분히 주지시켜 일주파괴(circadian disruption)와 수면박탈을 최소화하는 것이 목표이다. 무일정은 다음을 최소화하는 것이다. 즉 (1) 야간 근무, (2) 교대의 빈 군대가 2~3주에 한 번 이상 되지 않도록), (3) 연속적인 야간 근무, '야간 근무교대의 기간 등을 최소화하는 것이다. 실제로 교대 기간이 시간 이상이 되는 경우 수면과 관련된 실수와 시행착오의 위험성이 하는 것으로 알려져 있다. 카페인은 각성을 항진시키는 약제로 가장 - 사용되고 있으나 수면을 무기한으로 방해할 수 없으며 수면과 관련된 시행착오를 예방할 수 없다. 자세 변화, 운동, 짧은 수면의 기회를 체계적으로 배치하는 것이 때로는 일시적으로 피로와 관련된 시행착오의 위험성을 감소시킬 수 있다. 가능하다면 적절한 시기에 밝은 빛에 노출시켜 야간 교대 근무에 빨리 적응할 수 있게 한다. 적정수의 고속도로 휴게소 이용, 도로의 요철 구간과 엄격한 근무시간 관리 및 감독은 수면과 연관된 수송 사고의 위험성을 줄이는 데 필요하다. 이러한 방법으로 종업원들의 업무수행능력을 향상시키고 직장과 도로에서의 사고율을 줄일 수 있다.

지연성 수면위상 증후군

지연성 수면위상 증후군은 특징적으로 (1)수면시작과 깬 시간이 기대하던 것보다 늦게 나타나고, (2) 실제 수면시간이 날마다 거의 일정하고, (3) 수면 시작이 지연되는 것을 제외하고는 철야 수면다원검사가 정상이다. 환자들은 일주기위상(circadian phase)이 비정상적으로 지연되어 있으며, 체온 저하의 시점도 정상보다 지연되어 있다. 이렇듯 위상(phase)이 지연되는 것은 (1) 체내 일주기조율기(endogenous circadian pacemaker)의 내재성 기간(intrinsic period)이 비정상적 연장, (2) 조율기(pacemaker)에 의한 위상-진행 능력(phaseadvancing capacity)의 비정상적 감소, (3) 잠을 자지 않고 깨어 있는 밤이 빈번하여 생기는 수면-각성 일정의 불규칙성(사회적, 학업 또는 업무와 같은 이유로 인한) 등이 있다. 대부분에서 이런 요인들을 감별하기는 힘들다. 이런 환자들은 내재성 기간이 비정상적으로 길어 밤 늦도록 일하는 것을 선호하는 경향이 있는데 이는 적정 시각에 잠을 이룰 수가 없기 때문이다. 환자들은 젊은 성인이 많다. 이러한 상황은 수년간 지속될 수 있고 정상 취침시간으로 돌아가려 노력해도 잘 되지 않는다. 아침에 강한 광선을 쪼이거나(phototherapy) 저녁에 멜라토닌을 투여하는 등의 치료 방법들은 이런 환자치료에 밝은 전망을 보이나 재발률이 매우 높다.

전진성 수면위상 증후군

 

전진성 수면위상 증후군은 지연성 수면위상증후군과 반대의 경우이며 주로 노인들에서 생기는 경향이 있다. 15%의 환자들은 오전 5시 이후에 잘 수 없다고 호소하며, 30%의 환자들은 적어도 매주 수회 이상 지나치게 일찍 일어나는 양상을 보인다. 이런 환자들은 저녁시간에 사회활동에서조차 각성을 유지할 수 없을 정도로 과도한 졸림을 호소한다. 환자들은 매일 새벽 3~5시 또는 원하는 시각보다 수시간 전에 잠을 깬다. 나이와 연관된 전진성 수면위상 증후군 이외에 PER2 유전자(그림 24-2)의 착오변이(missense mutation)에 의한 상염색체 우성(autosomal dominant) 전진성 수면위상 증후군 가계가 보고되었다. 일부 환자들에서 저녁시간에 강한 빛을 쪼여주는 것이 일주기조율기를 늦은 시간으로 재설정하는 데 도움을 준다.

비24시간 주기 수면-각성장애

 

이 질환은 일주기조율기의 최대 위상전진 능력(maximal phase-advancing capacity)이 24시간 주기의 지구물리학적 1일(geophysical day)과 환자의 내적 조절기(pacemaker)의 주기 차이를 적절하게 조절하지 못함으로 인해 발생한다. 만약 환자가 인위적으로 스스로를 빛에 노출시킨다면 자신의 일주기를 24시간 이상으로 만들 수 있다. 이 질환의 환자들은 조율기의 표출과 실제의 24시간 사이의 안정된 위상 관계(stable phase relationship)를 유지할 수 없다. 또한 특징적으로 수면 시작과 기상시간이 계속 증가하는 소견을 보이고, 국지시간(local time)에 따라 위상으로 들어가거나 나오게 된다(progressing in and out of phase). 환자의 내재적 율동이 국지 환경의 위상 외부(out of phase)에 있게 되면 불면증은 과도한 주간 졸림과 함께 나타나고 반대로 위상 내부(in phase)에 있게 되면 증상은 없어진다. 증상과 증상 사이의 기간은 수주에서 수개월 동안 지속될 수 있다. 빛을 인지하지 못하는 맹인이 특히 이 질환에 걸리기 쉽다. 저용량 멜라토닌(0.5 mg) 투여는 수면을 증진시키며 어떤 경우는 일주기조율기와 동기화(synchronization)를 일으킨다.

일주기율동성의 내과적 의미

 

질환의 병태생리에 있어서의 일주기 율동성의 의미를 이해하는 것은 병의 진단과 치료에 도움을 준다. 예를 들면 미국에서 주요 사망 원인인 급성 심근경색, 돌연심장사, 그리고 뇌졸중 등의 발생률이 뚜렷하게 일주기를 따른다는 사실이 보고되었다. 이른 아침에 일어났을 때 혈소판의 응집력이 가장 높으며 이와 아울러 심혈관 질환의 발생도 가장 높다. 특정 질환의 병태생리의 이해에 있어 동맥경화와 같은 만성질환의 악화에 일주기 율동성이 관여할 가능성이 있다는 것을 잘 이해하는 것이 도움이 된다.


참고문헌

FLEMONS WW: Clinical practice. Obstructive sleep apnea. N Engl J Me 347:498, 2002

Ann Neurol 53:154,2003 SCAMMELL TE: The neurobiology, diagnosis, and treatment of narcolep

SMITH MT: Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavi therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 159:5, 2002


출처 : 해리슨 내과학